Prolapsul cordonului ombilical în timpul nașterii: consecințe, cauze. Indicații pentru epiziotomie și perineotomie

Această complicație apare după ruperea membranelor, când cordonul ombilical se află sub partea de prezentare a fătului. Mai puțin frecventă este prezentarea cordonului ombilical - aceeași situație, dar cu membranele intacte. În ultimii 100 de ani, incidența prolapsului cordonului ombilical a scăzut de la 1:150 la 1:500 de nașteri. În clinicile bine echipate în ultimii 50 de ani, mortalitatea perinatală pentru această patologie a scăzut de la 50-60 la 2-15%.

Riscul pentru fătul cu prolaps de cordon ombilical este oprirea fluxului sanguin în sistemul placenta-făt cu hipoxie fetală ulterioară, fie ca urmare a comprimării fizice a vaselor cordonului ombilical, fie a spasmului acestora sub influența temperaturilor ambientale mai scăzute atunci când este prolapsat în exterior. vaginul.

Factori predispozanți

Un obstacol în calea unei potriviri strânse a părții prezente a fătului la segmentul uterin inferior și la colul uterin pot fi următorii factori care contribuie la prolapsul cordonului ombilical.

Făt

1. Poziții fetale incorecte: prezentare pelviană, poziție transversală sau oblică.
2. Prematuritate. Fătul este adesea într-o poziție anormală, iar dimensiunea mică a părții prezente contribuie, de asemenea, la prolapsul cordonului ombilical.
3. Anomalii ale dezvoltării fetale. Un făt cu anomalii de dezvoltare este adesea într-o poziție anormală sau instabilă (de exemplu, cu anencefalie).
4. Nașteri multiple. Malpozițiile fetale și nașterile premature sunt frecvente.

Gravidă

1. Paritate ridicată, care contribuie la supraîntinderea uterului și la poziția ridicată a părții de prezentare.
2. Bazin îngust anatomic.
3. Tumori ale organelor pelvine, cum ar fi fibroamele cervicale.

Placenta

Placenta previa marginală/parțială. În astfel de cazuri, partea de prezentare a fătului este situată sus, iar locul de atașare a cordonului ombilical este aproape de colul uterin, ceea ce contribuie la prolapsul buclelor cordonului ombilical.

Lichid amniotic

1. Polihidramnios. Adesea combinat cu poziție anormală a fătului sau poziție ridicată a părții care se prezintă; în plus, un volum mare de flux de fluid în timpul rupturii membranelor crește probabilitatea de „spălare” a cordonului ombilical.
2. Ruperea prematură a apei.
3. Amniotomie pentru inducerea travaliului sau activarea travaliului. Adesea considerat un factor de risc, dar atunci când această procedură este efectuată corespunzător, riscul nu este mai mare decât cel al rupturii spontane a membranelor; Mai mult, dacă există posibilitatea unui prolaps de cordon ombilical, este mai bine să luați măsurile adecvate cât mai curând posibil.

Cordon ombilical

Cordon ombilical lung.

Manipulari obstetricale

1. Rotiți capul fetal cu mâna sau folosind forcepsul.
2. Operații de rotație obstetricală.
3. Amnioinfuzie.

Mulți dintre acești factori sunt asociați cu nașterea prematură, pozițiile anormale ale fătului și sarcinile multiple.

Diagnostic

Foarte rar, prolapsul cordonului ombilical este diagnosticat prin vizualizarea ansei cordonului ombilical la fisura genitală, care apare de obicei după ruptura spontană a lichidului amniotic. Cea mai frecventă metodă de diagnosticare este examinarea vaginală, care trebuie efectuată la toate femeile aflate în travaliu care au factori predispozanți la prolapsul cordonului ombilical. Pentru a exclude prolapsul cordonului ombilical, trebuie efectuat un examen vaginal în cazurile de tulburări ale ritmului cardiac fetal, în special sub formă de episoade de decelerații variabile (deoarece pot indica compresia cordonului ombilical). Bucla sau buclele cordonului ombilical pot fi identificate clar în timpul examinării vaginale, dar uneori prezentarea lor poate să nu fie vizibilă - atunci când bucla este situată pe lateral și se potrivește strâns pe partea de prezentare.

Odată cu disponibilitatea tot mai mare a ecografiei în maternitate, diagnosticul de prezentare a cordonului ombilical poate fi pus în prezența factorilor predispozanți chiar înainte de spargerea apei. Uneori, buclele cordonului ombilical pot fi simțite sub partea de prezentare atunci când sacul amniotic este intact.

Tactici de plumb

În general, rezultatul perinatal depinde de intervalul de timp dintre diagnostic și naștere, deși cu tehnicile descrise mai jos, chiar și acțiunea întârziată poate duce la rezultate bune.

Ameliorarea imediată a compresiei cordonului ombilical

Ameliorarea imediată a compresiei cordonului ombilical este principiul principal în toate cazurile. Cordonul ombilical care a căzut în afara fantei genitale este îndreptat ușor cu mâna și returnat în vagin. Chiar dacă cordonul ombilical prolapsează numai în vagin, este necesar să se efectueze aceeași reducere blândă pentru a elibera presiunea din pereții vaginali. Obstetricianul deplasează vârfurile degetelor înainte prin colul uterin către partea de prezentare pentru a se asigura că nu există nicio compresie a cordonului ombilical de către colul uterin sau oasele pelvine. Ar trebui să atingeți cordonul ombilical cu mâinile cât mai atent posibil, deoarece... manipulările aspre pot duce la spasm al vaselor de sânge.

Pe lângă reducerea manuală și protecția cordonului, pacientul trebuie plasat în poziția genunchi-toracală, deoarece gravitația are și un efect benefic. Deoarece pacientul percepe această poziție ca fiind indecentă și a fi în ea pentru o perioadă lungă de timp este obositor, se folosește mai des poziția laterală Sims, în care o pernă este așezată sub un șold, iar patul sau masa este așezată în poziția Trendelenburg. Dacă fătul este viabil și este posibilă nașterea de urgență prin cezariană, pacienta este transportată în sala de operație concomitent cu aceste manipulări.

Evaluarea viabilității fetale

Imediat după eliminarea compresiei cordonului ombilical, este necesar să se determine viabilitatea fătului. Dacă fătul este mort, extrem de prematur, sau prezintă anomalii de dezvoltare incompatibile cu viața, atunci intervențiile conform indicațiilor fetale sunt contraindicate.

În majoritatea cazurilor, viabilitatea fătului poate fi verificată prin palparea pulsației în cordonul ombilical prolapsat. Acest lucru se poate face dacă cordonul ombilical se află între două degete, sau între un deget și peretele vaginal, sau între un deget și partea de prezentare. Palparea trebuie făcută cu atenție între contracții când nu există compresie a cordonului ombilical. Dacă este posibil, se fixează un electrod pe capul fetal și, în funcție de datele obținute, se determină rata de livrare a pacientului. În acest scop poate fi folosit și un senzor cu ultrasunete. Chiar dacă pulsația cordonului ombilical nu este detectată, fătul poate fi încă în viață, ceea ce trebuie verificat cu ajutorul ultrasunetelor.

Vârsta gestațională la care fătul este considerat viabil depinde de caracteristicile și disponibilitatea serviciilor neonatale.

Anomaliile de dezvoltare incompatibile cu viața pot fi identificate prin observare în timpul sarcinii sau în timpul examinării (de exemplu, anencefalie).

Întârzierea transportului pacientului pentru livrare

Dacă cordonul ombilical prolapsează în afara unei instituții medicale sau transferul pacientului în sala de operație este întârziat, se efectuează următoarele manipulări. După decompresia inițială a cordonului ombilical, pacientul este plasat în poziția laterală Sims, se introduce un cateter Foley în vezică și se instilează 500 ml de soluție salină. Aceste acțiuni ajută la ridicarea părții de prezentare și la ameliorarea compresiei cordonului ombilical. Mâna este introdusă în vagin și se asigură că compresia este într-adevăr eliminată. În cazul unei întârzieri neprevăzute, balonul poate fi umflat imediat după diagnostic sau, dacă bătăile inimii fetale sunt normale și stabile, acest timp poate fi folosit pentru rahianestezie pentru a evita o anestezie mai rapidă, dar și mai periculoasă.

Umflarea balonului poate ajuta la ușurarea contracțiilor uterine. Tocoliza cu ritodrină sau terbutalină este indicată dacă travaliul a început deja sau continuă.

Reducerea cordonului ombilical

Înainte de era cezariană în siguranță, multe metode ingenioase de repoziționare a cordonului ombilical de către partea de prezentare au fost încercate cu diferite grade de succes. În obstetrica modernă, situațiile în care condițiile permit utilizarea acestei abordări sunt foarte rare. Cu prolaps minor de cordon ombilical și prezentare cefalică, uneori este posibilă îndreptarea cordonului ombilical în spatele regiunii occipitale a fătului. Monitorizarea continuă a ritmului cardiac fetal este necesară pentru a se asigura că nici măcar o recomprimare minoră a cordonului ombilical nu are loc. Această metodă este rar folosită și, dacă nu are succes cu o mișcare minimă a cordonului ombilical, nu este nevoie să persistați în continuare.

Naştere

În cazul prolapsului cordonului ombilical, atunci când colul uterin este complet dilatat și poziția și poziția părții de prezentare a fătului permit nașterea vaginală în siguranță, poate fi efectuată extracția fetală. În absența unor astfel de condiții, metoda de alegere este operația cezariană.

În multe cazuri, atunci când se efectuează aceste manipulări, pacientul trebuie să primească anestezie. Cu toate acestea, cu măsuri de succes pentru eliminarea compresiei cordonului ombilical, bătăile inimii fetale rămân stabile, prin urmare, cu monitorizarea dinamică a ritmului cardiac, este foarte posibil să se efectueze anestezie spinală, care este asociată cu un risc mai mic pentru mamă. Folosind o mână introdusă în vagin, partea de prezentare este ridicată, cateterul Foley este asigurat, vezica urinară este umplută pentru a ridica partea de prezentare, apoi cateterul este deschis și vezica urinară este golită înainte de începerea operației cezariane. Brațul este îndepărtat după ce se face o incizie în uter.

Desigur, viteza este esențială și este esența obstetricii moderne de urgență, dar o abordare calmă și sistematică în majoritatea cazurilor duce de obicei la rezultate perinatale bune cu risc scăzut pentru mamă.

13632 0

Patologia cordonului ombilical este o afecțiune a cordonului ombilical în care, din cauza modificărilor lungimii sale, încurcarea în jurul diferitelor părți ale fătului, prezența nodurilor adevărate sau false, tumori și atașarea necorespunzătoare la placentă, alimentarea cu sânge către fătul este perturbat, ceea ce duce la hipoxie și adesea moartea acestuia.

Clasificare

Nu există o clasificare uniformă a patologiei cordonului ombilical. Termenul „patologia cordonului ombilical” include:

■ modificarea lungimii (scuritate absolută și relativă);

■ prezenţa nodurilor cordonului ombilical (adevăraţi şi fals);

■ anomalii ale vaselor cordonului ombilical (arteră unică, prezenţa unui vas suplimentar, anevrism, anastomoze atipice);

■ tumori ale cordonului ombilical (hemangiom);

■ încălcarea atașării sale de placentă (marginal, coajă, despicat);

■ încurcarea cordonului ombilical în jurul gâtului, trunchiului și membrelor fătului;

■ modificări ale grosimii cordonului ombilical (cordon ombilical slab, edematos).

Etiologie și patogeneză

Deoarece „patologia cordonului ombilical” este un concept colectiv, fiecare afecțiune are propria sa etiologie.

Aproape toate tipurile de patologie a cordonului ombilical duc la tulburări circulatorii la făt. În practica obstetrică, sunt bine cunoscute cazurile de asfixie din cauza circulației sanguine afectate în vasele cordonului ombilical din comprimarea cordonului ombilical în prezența nodurilor cordonului ombilical adevărat și fals, anomalii vasculare, tumori etc.. Hipoxia fetală este cel mai adesea cauzate de încurcarea strânsă a cordonului ombilical în jurul gâtului, trunchiului sau membrelor fătului. În acest caz, nu numai că fluxul de sânge în vasele cordonului ombilical scade sau se oprește, dar, ca urmare a comprimării venelor jugulare fetale, apare stagnarea sângelui în vasele creierului și stop cardiac reflex.

Asfixia, care apare la făt atunci când circulația sângelui în cordonul ombilical este afectată, este de natură respiratorie. Este asociat cu aport insuficient de oxigen și acumulare excesivă de CO2.

Adevăratele noduri ale cordonului ombilical se formează la începutul sarcinii, când dimensiunea mică a fătului îi permite să alunece prin bucla cordonului ombilical.

Nodurile false ale cordonului ombilical sunt îngroșările sale locale datorate venelor varicoase ale venei ombilicale sau acumulării de jeleu Wharton. Nodurile false ale cordonului ombilical nu au nicio semnificație practică.

Atașarea patologică a cordonului ombilical include atașamentul său marginal și înveliș (pliat). În acest din urmă caz, cordonul ombilical este atașat de membrane la o oarecare distanță de marginea placentei. Vasele cordonului ombilical sunt direcționate către placentă prin membrane. Cel mai adesea, atunci când există ruptură de lichid amniotic sau amniotomie în cazul unei atașări membranare a cordonului ombilical, vasele de sânge se rup și apare adesea moartea subită a fătului.

Semne și simptome clinice

Semnele clinice ale patologiei cordonului ombilical sunt creșterea sau scăderea activității motorii fetale, disfuncția cardiacă și întârzierea dezvoltării fetale. Tulburările activității cardiace fetale în timpul travaliului sunt cel mai adesea cauzate de patologia cordonului ombilical (încurcarea, scurtarea, compresia, prolapsul anselor cordonului ombilical etc.). Deoarece hipoxia fetală este aproape întotdeauna observată cu patologia cordonului ombilical, unul dintre simptome este apariția meconiului în lichidul amniotic.

Diagnosticul patologiei cordonului ombilical în timpul sarcinii pe baza datelor studiului clinic este aproape imposibil. Semnele patologiei cordonului ombilical pot fi o creștere sau scădere a activității motorii fetale, întârzierea dezvoltării fetale și modificări ale activității cardiace. Metodele de diagnostic informativ sunt ecografie, cardiotocografia, Doppler. Cel mai adesea, patologia cordonului ombilical se manifestă în timpul nașterii.

Diagnosticul patologiei cordonului ombilical în timpul nașterii este dificil. Un cordon ombilical excesiv de scurt și încâlcerea în timpul nașterii pot fi presupuse pe baza următoarelor semne: modificări ale activității cardiace a fătului în timpul contracțiilor și alinierea acestuia atunci când se modifică poziția femeii în travaliu, avansarea lentă a capului fătului în timpul expulzării. perioadă. Toate aceste complicații duc la hipoxie fetală acută. Dacă sunt identificate simptome care indică un cordon ombilical scurt, este indicată o naștere rapidă, blândă, în funcție de situația obstetricală.

În cazurile de prezentare sau prolaps al cordonului ombilical, o ansă a cordonului ombilical poate fi palpată în timpul examinării vaginale în timpul travaliului. Ansa de prezentare a cordonului ombilical poate fi diagnosticata prin amnioscopie.

Simptomele clinice ale hipoxiei fetale în timpul travaliului asociate cu patologia cordonului ombilical se manifestă prin tulburări ale activității sale cardiace. Pe lângă auscultare, cea mai accesibilă metodă de depistare a hipoxiei fetale în timpul travaliului este cardiotocografia. În timpul monitorizării cardiace, semnele inițiale ale hipoxiei fetale în prima etapă a travaliului includ bradicardie de până la 100 de bătăi/min atât în ​​prezentarea cefalică, cât și în cea podală și monotonia periodică a ritmului cardiac. Reacția la o contracție se manifestă prin decelerații tardive de scurtă durată de până la 70 bătăi/min. În a doua etapă a travaliului, semnele inițiale ale hipoxiei fetale sunt bradicardia de până la 90 de bătăi/min sau tahicardie de până la 200 de bătăi/min și se înregistrează monotonia periodică a ritmului. Ca răspuns la împingere, apar decelerații târzii de până la 60 de bătăi/min. Semnele pronunțate de hipoxie fetală în prima etapă a travaliului includ bradicardie de până la 80 de bătăi/min cu o prezentare cefalică, bradicardie mai mică de 80 de bătăi/min sau tahicardie de până la 200 de bătăi/min cu o prezentare podală a fătului.

Cele mai informative și precise metode de evaluare a stării fătului în timpul travaliului sunt monitorizarea cardiacă și scanarea cu ultrasunete. Conform datelor cu ultrasunete, este posibil să se diagnosticheze încurcarea cordonului ombilical în jurul gâtului și trunchiului fătului. Un cordon ombilical excesiv de lung (70-80 cm sau mai mult) este o anomalie frecventă. Cea mai severă complicație (pentru făt) cu un cordon ombilical lung este pierderea buclelor sale în momentul rupturii lichidului amniotic cu capul fetal în mișcare.

Indiferent de prezentarea fătului, se înregistrează monotonia persistentă a ritmului și aritmia. Reacțiile la contracții sunt apariția decelerațiilor prelungite în formă de W cu decelerații de până la 80 de bătăi/min în timpul prezentării podale a fătului.

În perioada de expulzie, semnele pronunțate de hipoxie fetală includ apariția pe cardiotocogramă a bradicardiei severe de până la 80 de bătăi/min sau a tahicardiei de peste 190 de bătăi/min; se înregistrează monotonia persistentă a ritmului și aritmia; ca răspuns la împingere, se observă decelerații lungi și tardive de până la 50 bătăi/min atât în ​​prezentarea cefalică, cât și în cea pelviană a fătului. Cu prezentarea cefalică în afara contracțiilor, sunt înregistrate decelerații în formă de W de până la 50 de bătăi/min.

În timpul nașterii, spre deosebire de perioada antenatală, apariția activității respiratorii sau motorii a fătului trebuie considerată un factor nefavorabil din punct de vedere prognostic în raport cu hipoxia. Activitatea motorie pronunțată regulată a fătului, atât în ​​prima și a doua etapă a travaliului, reprezintă o mare amenințare pentru nou-născut, provocând dezvoltarea sindromului de aspirație.

De mare importanță în identificarea hipoxiei fetale este studiul CBS a sângelui obținut din partea de prezentare. În prima etapă a travaliului, un pH sub 7,2 indică hipoxie fetală, iar de la 7,20 la 7,24 indică preacidoză, care necesită teste repetate. Limita inferioară a pH-ului normal în a doua etapă a travaliului este 7,14.

Eliberarea de meconiu în timpul nașterii nu caracterizează atât de mult starea fătului, ci obligă să acorde atenție unei situații amenințătoare și este semnificativă numai în cazul prezentării cefalice. În funcție de durata și adâncimea hipoxiei, amestecul de meconiu în ape are un caracter diferit: de la bucăți suspendate în stadiul inițial al hipoxiei până la formarea unei emulsii murdare în hipoxie severă. Prezența meconiului în lichidul amniotic poate indica nu numai hipoxia fetală acută, ci și pe termen scurt sau lung, care a apărut înainte de naștere, iar fătul, în absența unor noi episoade de hipoxie, se poate naște fără asfixie.

În timpul nașterii, terapia se efectuează în funcție de situația obstetricală, alegând medicamente cu acțiune rapidă, eficiente. Pentru a normaliza CBS din sânge, se efectuează terapia prin perfuzie:

Acid ascorbic, soluție 5%, picurare iv 5-10 ml la fiecare 4 ore

Cocarboxilază IV picurare 50-100 mg în 400 ml soluție de dextroză 5% la fiecare 4 ore.

În timpul nașterii, puteți folosi o schimbare a poziției femeii în travaliu.

Este recomandabil să utilizați vasodilatatoare:

Aminofilină, soluție 2,4%, 5-10 ml lent, intravenos, o dată, în prima etapă a travaliului. Pentru a îmbunătăți furnizarea de oxigen a corpului mamei, mama aflată în travaliu folosește un amestec de 40-60% oxigen-aer inhalat în cantitate de 4-5 l/min.

Nașterea este procesul de expulzare sau îndepărtare din uter a unui copil și a placentei (placentă, membrane, cordon ombilical) după ce fătul atinge viabilitatea. Nașterea fiziologică normală are loc prin canalul natural de naștere. Dacă copilul este îndepărtat prin operație cezariană sau folosind pense obstetricale sau folosind alte operații de naștere, atunci o astfel de naștere este operativă.

De obicei, nașterea la timp are loc în 38-42 de săptămâni de la perioada obstetricală, numărând din prima zi a ultimei perioade menstruale. În același timp, greutatea medie a unui nou-născut la termen este de 3300±200 g, iar lungimea acestuia este de 50-55 cm.Nașterea are loc la 28-37 de săptămâni. sarcina și mai devreme sunt considerate premature și mai mult de 42 de săptămâni. - tardiv. Durata medie a travaliului fiziologic variază de la 7 până la 12 ore pentru femeile primipare și de la 6 până la 10 ore pentru femeile multipare. Travaliul care durează 6 ore sau mai puțin se numește rapid, 3 ore sau mai puțin - rapid, mai mult de 12 ore - prelungit. Astfel de nașteri sunt patologice.

Caracteristicile nașterii vaginale normale

• Sarcina unică.
• Prezentarea capului fătului.
• Proporționalitate deplină între capul fetal și pelvisul mamei.
• Sarcina la termen (38-40 saptamani).
• Activitate de muncă coordonată care nu necesită terapie corectivă.
• Biomecanismul normal al nașterii.
• Eliberarea în timp util a lichidului amniotic atunci când colul uterin este dilatat cu 6-8 cm în faza activă a primei etape a travaliului.
• Absența unor rupturi grave ale canalului de naștere și a intervențiilor chirurgicale în timpul nașterii.
• Pierderea de sânge în timpul nașterii nu trebuie să depășească 250-400 ml.
• Durata travaliului la femeile primipare este de la 7 la 12 ore, iar la multipare de la 6 la 10 ore.
• Nașterea unui copil viu și sănătos, fără daune hipoxic-traumatice sau infecțioase și anomalii de dezvoltare.
• Scorul Apgar la primul și al cincilea minut din viața copilului ar trebui să corespundă cu 7 puncte sau mai mult.

Etapele nașterii fiziologice prin canalul natural de naștere: dezvoltarea și menținerea activității contractile regulate a uterului (contracții); modificări ale structurii colului uterin; deschiderea treptată a faringelui uterin până la 10-12 cm; avansarea copilului prin canalul de naștere și nașterea acestuia; separarea placentei și evacuarea placentei. Există trei perioade în timpul nașterii: prima este dilatarea colului uterin; a doua este expulzarea fătului; al treilea este ulterior.

Prima etapă a travaliului - dilatarea colului uterin

Prima etapă a travaliului durează de la primele contracții până când colul uterin este complet dilatat și este cea mai lungă. Pentru femeile primipare, acesta variază de la 8 la 10 ore, iar pentru femeile multipare, 6-7 ore. În prima perioadă sunt trei faze. Mai întâi sau faza latentă Prima etapă a travaliului începe cu stabilirea unui ritm regulat de contracții cu o frecvență de 1-2 la 10 minute, și se termină cu netezirea sau scurtarea pronunțată a colului uterin și deschiderea faringelui uterin cu cel puțin 4 cm.Durata a fazei latente este în medie de 5-6 ore. La femeile primipare, faza latentă este întotdeauna mai lungă decât la femeile multipare. În această perioadă, contracțiile nu sunt de obicei dureroase. De regulă, nu este necesară corectarea medicamentului în timpul fazei latente a travaliului. Dar la femeile de vârstă târzie sau fragedă, dacă există factori de complicare, este indicat să se promoveze procesele de dilatare a colului uterin și de relaxare a segmentului inferior. În acest scop, este posibil să se prescrie medicamente antispastice.

După ce colul uterin se dilată cu 4 cm, al doilea sau faza activă prima etapă a travaliului, care se caracterizează prin travaliu intens și deschiderea rapidă a faringelui uterin de la 4 la 8 cm.Durata medie a acestei faze este aproape aceeași la femeile primipare și multipare și este în medie de 3-4 ore. Frecvența contracțiilor în faza activă a primei etape a travaliului este de 3-5 la 10 minute. Contractiile devin cel mai adesea dureroase. Senzațiile de durere predomină în abdomenul inferior. Când o femeie este activă (în picioare, mers), activitatea contractilă a uterului crește. În acest sens, ameliorarea durerii medicamentoase este utilizată în combinație cu medicamente antispastice. Sacul amniotic ar trebui să se deschidă singur la înălțimea uneia dintre contracții când colul uterin se deschide la 6-8 cm.În același timp, se varsă aproximativ 150-200 ml de lichid amniotic ușor și transparent. Dacă nu a avut loc descărcarea spontană a lichidului amniotic, atunci când faringele uterin este dilatat cu 6-8 cm, medicul trebuie să deschidă sacul amniotic. Concomitent cu dilatarea colului uterin, capul fetal se deplasează de-a lungul canalului de naștere. La sfârșitul fazei active, orificiul uterin se deschide complet sau aproape complet, iar capul fetal coboară la nivelul planșeului pelvin.

Se numește a treia fază a primei etape a travaliului faza de decelerare. Începe după ce orificiul uterin este dilatat cu 8 cm și continuă până când colul uterin este dilatat complet la 10-12 cm. În această perioadă, poate părea că travaliul a slăbit. Această fază la femeile primipare durează de la 20 de minute la 1-2 ore, iar la femeile multipare poate fi complet absentă.

Pe parcursul întregii prime etape a travaliului, starea mamei și a fătului este monitorizată constant. Ei monitorizează intensitatea și eficiența travaliului, starea femeii în travaliu (bunăstare, puls, respirație, tensiune arterială, temperatură, secreții din tractul genital). Bătăile inimii fetale sunt ascultate în mod regulat, dar cel mai adesea se efectuează o monitorizare cardiacă constantă. În timpul travaliului normal, copilul nu suferă în timpul contracțiilor uterine, iar ritmul cardiac nu se modifică semnificativ. În timpul travaliului, este necesar să se evalueze poziția și avansarea capului în raport cu reperele pelvine. Se efectuează un examen vaginal în timpul travaliului pentru a determina inserția și avansarea capului fetal, pentru a evalua gradul de deschidere a colului uterin și pentru a clarifica situația obstetricală.

Obligatoriu examinări vaginale efectuat in urmatoarele situatii: cand o femeie intra in maternitate; când lichidul amniotic se rupe; odată cu debutul travaliului; în cazul abaterilor de la cursul normal al travaliului; înainte de anestezie; când apar scurgeri sângeroase din canalul de naștere. Nu trebuie să vă fie frică de examinări vaginale frecvente; este mult mai important să asigurați o orientare completă în evaluarea cursului corect al travaliului.

A doua etapă a travaliului - expulzarea fătului

Perioada de expulzare a fătului începe din momentul în care colul uterin este complet dilatat și se termină cu nașterea copilului. În timpul nașterii, este necesară monitorizarea funcției vezicii urinare și a intestinului. Plenitudinea vezicii urinare și a rectului interferează cu cursul normal al travaliului. Pentru a preveni revărsarea vezicii urinare, femeia în travaliu este rugată să urineze la fiecare 2-3 ore.În absența micțiunii independente, se folosește cateterismul. Este importantă golirea în timp util a intestinului inferior (clismă înainte de naștere și pe o perioadă prelungită). Dificultatea sau absența urinarii este un semn de patologie.

Poziția femeii în travaliu

Poziția femeii în travaliu în timpul travaliului merită o atenție deosebită. În practica obstetrică cele mai populare sunt nastere din spate, ceea ce este convenabil din punctul de vedere al evaluării naturii cursului travaliului. Totuși, poziția femeii în travaliu pe spate nu este cea mai bună pentru activitatea contractilă a uterului, pentru făt și pentru femeia însăși. În acest sens, majoritatea obstetricienilor recomandă femeilor aflate în prima etapă a travaliului să stea, să meargă scurt timp sau să stea în picioare. Vă puteți ridica și merge atât cu apă intactă, cât și cu apă golită, dar cu condiția ca capul fetal să fie bine fixat la orificiul pelvin. În unele cazuri, se practică ca o femeie în travaliu să stea într-o piscină caldă în timpul primei etape a travaliului. Dacă locația este cunoscută (conform datelor cu ultrasunete), atunci cea optimă este poziţia femeii în travaliu pe acea parte unde se află spatele fătului. În această poziție, frecvența și intensitatea contracțiilor nu scade, tonusul bazal al uterului rămâne normal. În plus, studiile au arătat că în această poziție se îmbunătățește aprovizionarea cu sânge a uterului, fluxul sanguin uterin și uteroplacentar. Fătul este întotdeauna poziționat cu fața către placentă.

Nu este recomandat să hrăniți o femeie în travaliu în timpul travaliului din mai multe motive: reflexul alimentar este suprimat în timpul travaliului. În timpul nașterii, poate apărea o situație în care este necesară anestezia. Acesta din urmă prezintă un risc de aspirație a conținutului stomacului și detresă respiratorie acută.

Din momentul în care orificiul uterin se deschide complet, începe a doua etapă a travaliului, care constă în expulzarea propriu-zisă a fătului și se termină cu nașterea copilului. A doua perioadă este cea mai critică, deoarece capul fetal trebuie să treacă prin inelul osos închis al pelvisului, suficient de îngust pentru făt. Când partea prezentă a fătului coboară pe podeaua pelvină, contracțiile sunt unite de contracții ale mușchilor abdominali. Încep încercările, cu ajutorul cărora copilul se deplasează prin inelul vulvar și are loc procesul nașterii sale.

Din momentul în care capul este tăiat, totul ar trebui să fie gata pentru livrare. De îndată ce capul a erupt și nu merge mai adânc după împingere, aceștia trec direct la livrare. Ajutorul este necesar deoarece, pe măsură ce capul erupe, acesta exercită o presiune puternică asupra podelei pelvine și sunt posibile rupturi ale perineului. În timpul îngrijirii obstetricale, perineul este protejat de deteriorare; îndepărtați cu grijă fătul din canalul de naștere, protejându-l de efectele adverse. Când capul fetal este scos, este necesar să se limiteze avansarea excesiv de rapidă. În unele cazuri ei performează disectia perineala pentru a facilita nașterea unui copil, ceea ce evită insuficiența mușchilor planșeului pelvin și prolapsul pereților vaginali din cauza întinderii excesive a acestora în timpul nașterii. De obicei, nașterea unui copil are loc în 8-10 încercări. Durata medie a celei de-a doua etape a travaliului pentru femeile primipare este de 30-60 de minute, iar pentru femeile multipare este de 15-20 de minute.

În ultimii ani, în unele țări europene, așa-numita naștere verticală. Susținătorii acestei metode consideră că în poziția femeii în travaliu, în picioare sau în genunchi, perineul este mai ușor de întins și a doua etapă a travaliului este accelerată. Cu toate acestea, în această poziție este dificil să monitorizați starea perineului, să preveniți rupturile acestuia și să îndepărtați capul. În plus, puterea brațelor și picioarelor nu este utilizată pe deplin. În ceea ce privește utilizarea scaunelor speciale pentru nașterea verticală, acestea pot fi clasificate ca opțiuni alternative.

Imediat după nașterea copilului, dacă cordon ombilical nu este comprimat și este situat sub nivelul mamei, apoi apare o „infuzie” inversă de 60-80 ml de sânge de la placentă la făt. În acest sens, cordonul ombilical nu trebuie traversat în timpul unei nașteri normale, iar nou-născutul este în stare satisfăcătoare, ci numai după ce pulsația vaselor s-a oprit. În acest caz, până la traversarea cordonului ombilical, copilul nu poate fi ridicat deasupra planului mesei de naștere, altfel are loc o retur de sânge de la nou-născut la placentă. După nașterea copilului, începe a treia etapă a travaliului - etapa postnașterii.

A treia etapă a travaliului este postnașterea

A treia perioadă (după naștere) se determină din momentul nașterii copilului până la separarea placentei și evacuarea placentei. În perioada postnașterii, în timpul a 2-3 contracții, placenta și membranele sunt separate de pereții uterului și postnașterea este expulzată din tractul genital. La toate femeile care nasc în perioada de după naștere, pentru a preveni sângerarea, intravenos medicamente care favorizează contracția uterului. După naștere, se efectuează o examinare amănunțită a copilului și a mamei pentru a identifica posibile leziuni la naștere. În cursul normal al perioadei de după naștere, pierderea de sânge nu depășește 0,5% din greutatea corporală (în medie 250-350 ml). Această pierdere de sânge este fiziologică, deoarece nu are un efect negativ asupra corpului femeii. După expulzarea placentei, uterul intră într-o stare de contracție prelungită. Când uterul se contractă, vasele sale de sânge sunt comprimate și sângerarea se oprește.

Se administrează nou-născuților evaluarea screening pentru fenilcetonurie, hipotiroidism, fibroză chistică, galactozemie. După naștere, informațiile despre caracteristicile nașterii, starea nou-născutului și recomandările maternității sunt transmise medicului clinicii prenatale. La nevoie, mama si nou-nascutul ei sunt consiliati de specialisti de specialitate. Documentația despre nou-născut este trimisă medicului pediatru, care ulterior monitorizează copilul.

Trebuie remarcat faptul că, în unele cazuri, internarea prealabilă într-o maternitate este necesară pentru pregătirea nașterii. În spital, se efectuează examinări clinice, de laborator și instrumentale aprofundate pentru a selecta momentul și metoda de livrare. Se întocmește un plan individual de management al nașterii pentru fiecare gravidă (mamă în travaliu). Pacientul este prezentat în planul de livrare propus. Obțineți acordul ei pentru manipulările și operațiile propuse în timpul nașterii (stimulare, amniotomie, operație cezariană).

Se efectuează operația cezariană nu la cererea femeii, deoarece aceasta este o operație nesigură, dar numai din motive medicale (absolute sau relative). Nașterea în țara noastră nu se efectuează acasă, ci numai într-un spital obstetric sub supraveghere și control medical direct, deoarece orice naștere este plină de posibilitatea apariției diferitelor complicații pentru mamă, făt și nou-născut. Nașterea este condusă de un medic, iar moașa, sub supravegherea unui medic, acordă asistență manuală la nașterea fătului și efectuează tratamentul necesar nou-născutului. Canalul de naștere este examinat și reparat de un medic dacă este deteriorat.

Naştere este un proces biologic complex, pregătit evolutiv, de expulzare din uter a fătului și a placentei cu membrane și lichid amniotic.

Nașterea fiziologică are loc după încheierea ciclului de dezvoltare fetală, după o medie de 10 luni obstetricale (280 de zile sau 40 de săptămâni).

Se numește nașterea care are loc între 38 și 42 de săptămâni de gestație oportun(sau urgent), la 22-37 saptamani - prematurși la 42 de săptămâni sau mai mult - tardiv. Se numește întreruperea sarcinii înainte de 22 de săptămâni avort spontan.

motivele apariției

ACTIVITATEA LABURALĂ

Un rol important în pregătirea corpului unei femei însărcinate pentru naștere îl joacă formarea așa-numitei dominante generice în sistemul nervos central. Dominanta generică este un sistem reflex dinamic care unește și dirijează activitatea centrilor nervoși superiori și a organelor executive în timpul sarcinii și al nașterii. Formarea unei dominante este asociată cu reacții crescute la stimuli interoceptivi și impulsuri aferente constante din ovulul fetal. O manifestare a pregătirii neurogene a organismului pentru naștere este predominanța proceselor de inhibiție în cortexul cerebral și o creștere a excitabilității structurilor subcorticale.

Reacțiile reflexe sunt asociate cu efectul asupra sistemului nervos al factorilor umorali și cu tonusul părților simpatice (adrenergice) și parasimpatice (colinergice) ale sistemului nervos. Sistemul simpatico-suprarenal este implicat în reglarea homeostaziei și a funcției motorii a uterului. Debutul travaliului este precedat de o creștere a activității sistemului nervos adrenergic și kalikrein-kinina

sisteme, modificări ale compoziției electrolitice a sângelui (niveluri crescute de potasiu și calciu, scăderea nivelului de magneziu) și modificări endocrine semnificative. Un rol uriaș în dezvoltarea travaliului îl au hormonii materni (oxitocină, prostaglandine), placentari (estrogeni, progesteron) și fetali ai cortexului suprarenal.

Debutul travaliului trebuie considerat ca rezultatul unui proces de dezvoltare interconectată a condițiilor morfologice, hormonale și biofizice. Cu toate acestea, mecanismele de declanșare a travaliului rămân încă neclare. Ideile timpurii despre naștere ca proces de expulzare a unui corp străin nu sunt suficient de fundamentate. Studiul mecanismului de acțiune al estrogenilor în dezvoltarea travaliului a arătat participarea lor activă la pregătirea aparatului neuromuscular al uterului pentru naștere, influența lor asupra sintezei actomiozinei, activitatea ATPazei și acetilcolinesterazei, precum și asupra unii parametri bioenergetici (componente macroergice și compoziția electrolitică) și histochimici ai miometrului . Estrogenii cresc sensibilitatea receptorilor miometriali la oxitocină și stimulează activitatea fosfolipazei A2, ceea ce duce la eliberarea acidului arahidonic, care este un precursor al prostaglandinelor. Cu toate acestea, problema rolului hormonilor estrogeni în debutul travaliului rămâne controversată.

CONCEPTE MODERNE DESPRE MECANISME DE INIȚIEREA MUNCII

Progresul rapid în multe domenii ale medicinei, o serie de studii experimentale și clinice subtile au făcut posibilă evidențierea următoarelor dintre nenumăratele teorii și ipoteze despre cauzele travaliului: teoria „blocului de progesteron”, teoria oxitocinei, teoria prostaglandinei. și teoria conexiunilor de comunicare dintre mamă și făt.

Teoria „blocului de progesteron”.În 1956, în American Journal of Anatomy, în articolul „Blocul de progesteron”, Csapo a publicat rezultatele observațiilor sale. De mai bine de 30 de ani, această teorie a ocupat o poziție de lider în ideile obstetricienilor despre mecanismele de dezvoltare a travaliului spontan și a explicat scăderea activității contractile a uterului prin hiperpolarizarea membranelor celulelor miometriale sub influența.

progesteron. Datele conform cărora celulele miometriale situate deasupra placentei au un potențial de membrană mai mare decât celulele din afara zonelor placentare au condus la concluzia că placenta are un efect local asupra miometrului, numit „bloc de progesteron”. Cu toate acestea, studii suplimentare în diferite clinici din întreaga lume au arătat că nici o scădere a nivelului de progesteron la sfârșitul sarcinii ca urmare a „îmbătrânirii” placentei, nici administrarea de doze mari de progesteron nu afectează activitatea contractilă a uterului. . În prezent se presupune că rolul progesteronului este redus la inhibarea sintezei prostaglandinelor de către decidua.

Utilizarea clinică cu succes a oxitocinei pentru inducerea travaliului sugerează că rolul declanșator în debutul travaliului aparține oxitocinei, un hormon al glandei pituitare posterioare. Teoria oxitocinei a fost dezvoltat de un grup de specialiști uruguayeni sub conducerea lui Caldeyro-Barcia încă din 1957. Cu toate acestea, sa dovedit a fi, de asemenea, insuportabil, în ciuda sincronicității creșterii în timpul nașterii a conținutului nu numai de oxitocină maternă, ci și fetală. După dezvoltarea unor metode precise de determinare a oxitocinei în sânge, a devenit clar: la oameni și multe animale, nivelul de oxitocină din sângele mamei nu crește înainte de naștere sau chiar la începutul travaliului, ci numai în perioada de expulzare. Cu toate acestea, oxitocina joacă un rol în procesul de naștere, deoarece spre sfârșitul sarcinii există o creștere semnificativă a numărului de receptori de oxitocină în țesutul miometrial. Prin legarea de acestea, oxitocina stimulează eliberarea de prostaglandine de către țesutul decidual și crește permeabilitatea la ionii de calciu, care la rândul lor activează actina și miozina. Enzima oxitocinaza (distruge oxitocina), produsă de placentă, menține echilibrul dinamic al oxitocinei în plasma sanguină.

Teoria prostaglandinelor. Atenția obstetricienilor și ginecologilor asupra prostaglandinelor a fost atrasă pentru prima dată după utilizarea cu succes a prostaglandinei E pentru pregătirea colului uterin. Studiile ulterioare au relevat o creștere semnificativă a sintezei de prostaglandine imediat înainte de naștere, precum și în timpul nașterii, ceea ce a indicat rolul lor important în inițierea și dezvoltarea travaliului. Principalele motive pentru creșterea sintezei PG sunt factorii hormonali (modificări ale raportului dintre estrogen și progesteron, oxitocină, hormoni ai cortexului suprarenal fetal), care determină redistribuirea fluxului sanguin uterin și ischemia deciduală și fetală.

noi scoici 1. În zonele de degenerare epitelială decidu si amnios, din lizozomi sunt eliberate fosfolipaze, creste nivelul acidului arahidonic si excretia de prostaglandine, ceea ce asigura stimularea miometrului, deschiderea canalelor de calciu si initierea travaliului. La rândul său, funcționarea crescută a rinichilor fetali, producția lor de urină în lichidul amniotic duce la o modificare a compoziției acestuia din urmă și apoi la distrugerea amnionului.

O serie de cercetători revin la ideea lui Hipocrate că, în mod normal, debutul travaliului este determinat de făt prin legături de comunicare cu mama dând un semnal pentru naștere. Cea mai interesantă ipoteză este cea a lui Liggins: conform acesteia, semnalul pentru debutul travaliului este eliberarea de cortizol de către făt. Studiile au fost efectuate pe oi. Hipofiza sau adrenalectomia au prelungit sarcina, iar administrarea de cortizol și ACTH la făt a determinat nașterea prematură. În 1933, Malpas a descris travaliul întârziat la femeile însărcinate anencefalice și a sugerat că motivul pentru aceasta a fost un defect al sistemului hipotalamo-hipofizo-suprarenal. Începutul perioadei pregătitoare pentru naștere coincide cu începutul maturizării sistemului epifizar-hipotalamo-hipofizar al fătului. Eliberarea hormonilor suprarenalieni fetali în circulația fetoplacentară și maternă modifică metabolismul steroizilor (nivelul de progesteron scade datorită acțiunii cortizolului fetal cu 17 ani). -α hidroxilaza si 17-20-liaza placentei) in favoarea cresterii productiei de estrogen. Eliberarea de cortizol determină excreția urinară a proteinei rezistente la căldură, o substanță care activează fosfolipaza, ceea ce duce la eliberarea acidului arahidonic și la o creștere bruscă a producției de prostaglandine. Este posibil ca cortizolul să joace un rol în procesul de degenerare a epiteliului deciduei și amnionului din cauza ischemiei hemoconstrictive a membranelor, ceea ce duce la eliberarea de enzime lizozomale care stimulează producția de prostaglandine și limitează durata gestației.

1 Metodele radioizotopice pentru studierea fluxului sanguin uterin au arătat că la sfârșitul sarcinii, 85% din sângele care intră în uter se repedează în spațiul intervilos și doar 15% în endometru. Datorită redistribuirii regionale a fluxului sanguin pe măsură ce sarcina progresează datorită scăderii aportului de sânge către endo- și miometru, hipoxia crește în aceste țesuturi.

INFLUENȚA COPIILOR ASUPRA CORPULUI MAMEI

Nașterea este o perioadă de cheltuială energetică semnificativă, în principal din cauza contracțiilor uterine. Energia este furnizată în principal de metabolismul glicogenului. În prezent, următoarele sunt acceptate în practica obstetrică: o femeie nu primește nutriție la debutul travaliului și rezervele de glicogen din corpul ei se epuizează rapid, iar energia este generată prin oxidarea grăsimilor. Acest lucru poate duce la acumularea de cetone în sânge, formarea acidului hidroxibutiric D-3 și (într-o măsură mai mică) acidului lactic. Ulterior, se dezvoltă acidoză metabolică moderată, în principal în a doua etapă a travaliului, deși pH-ul sângelui rămâne în intervalul normal - de la 7,3 la 7,4 - datorită compensării prin alcaloză respiratorie moderată care decurge din hiperventilație, care în acest caz este o apariție frecventă. Cheltuielile suplimentare de energie duce la o creștere moderată a temperaturii corpului, însoțită de transpirație și pierderea fluidelor corporale. Odată cu deshidratare, există o creștere a concentrației de glucoză în sânge, care este însoțită de hiperinsulinemie. Nivelul de glucoză din sângele fetal crește și, ca urmare, scade pH-ul din sângele arterial al cordonului ombilical. Hiperinsulismul fetal, de regulă, apare atunci când unei femei însărcinate i se administrează intravenos cel puțin 25 g de glucoză. Acest lucru poate duce la hipoglicemie neonatală. Temperatura corpului în timpul travaliului în absența cetoacidozei nu este mai mare de 37,8 °C. Leucocitoza poate depăşi 20x10 9 /l.

Sistemul cardiovascular suferă cea mai mare sarcină în timpul travaliului. Activitatea funcțională a inimii (volumul și ritmul cardiac) crește cu 12% în perioada de deschidere și cu 30% în perioada de ejecție. În medie, tensiunea arterială crește cu aproximativ 10%, iar în momentul contracției poate fi semnificativ mai mare. Aceste modificări ale funcției cardiace cresc progresiv în funcție de puterea contracțiilor uterine. La sfârșitul travaliului, presiunea crește cu 20-30 mmHg. și o creștere a fluxului sanguin în cercul sistemic. După naștere, apar modificări suplimentare în funcționarea inimii. În mod obișnuit, se observă o bradicardie moderată și o creștere a volumului vascular cerebral în decurs de 3-4 zile. Aceste modificări pot fi periculoase la femeile cu boală cardiacă decompensată sau anemie severă.

CURS CLINIC DE MUNCĂ

Debutul travaliului este precedat de o perioadă pregătitoare sau preliminară (de la 38 de săptămâni înainte de debutul travaliului), care se caracterizează prin modificări neuroumorale complexe ale sistemului mamă-placenta-făt și modificări anatomice ale uterului (formarea travaliului). segment inferior, modificări structurale ale colului uterin - „maturare”).

Perioada preliminară (de la 38 de săptămâni până la debutul travaliului) se caracterizează prin:

Formarea dominantei generice a sistemului nervos central pe partea placentei (clinică: somnolență, scădere a greutății corporale cu 1-2 kg);

Predominanța activității sistemului nervos adrenergic și creșterea activității acetilcolinei;

O creștere a secreției de estriol cu ​​o modificare a raportului estrogen/progesteron, o creștere a secreției de cortizol de către făt;

Modificări ale compoziției electroliților din sânge (niveluri crescute de potasiu și calciu, scăderea nivelului de magneziu);

Formarea segmentului inferior al uterului;

Fixarea părții prezente a fătului;

Modificări structurale la nivelul colului uterin (cervix „matur”);

Apariția „prevestitorilor” nașterii.

O serie de simptome clinice care apar cu 1-2 săptămâni înainte de debutul travaliului sunt unite de conceptul de „precursori” a travaliului. Acestea includ: mișcarea centrului de greutate al corpului gravidei în față („mers mândru”), prolapsul fundului uterin datorită formării segmentului inferior și apăsarea părții prezente a fătului la intrarea în pelvis. , eliberarea „dopului de mucus” din canalul cervical, creșterea tonusului uterului și apariția unei dureri de scurtă durată, neregulate, crampe în abdomenul inferior și partea inferioară a spatelui, care nu durează mai mult de 6 ore (contracții „false” sau pregătitoare). ).

Cel mai de încredere test clinic pentru evaluarea gradului de pregătire biologică a organismului pentru naștere este determinarea gradului de „maturitate” a colului uterin 1. Examenul vaginal relevă

1 Procesul de „maturare” este cauzat de modificări ale țesutului conjunctiv al colului uterin, și anume formarea fibrelor de colagen „tinere” hidrofile, resorbția parțială și înlocuirea lor cu substanța principală, a cărei componentă principală este condroitina mucopolizaharidă acidă. sulfat. Datorită polimerizării sulfatului de condroitină, hidrofilicitatea țesuturilor crește, iar colagenul este divizat în fibrile subțiri, care se manifestă clinic prin slăbirea colului uterin și extinderea canalului cervical.

principalele semne ale maturității cervicale în puncte pe o scară specială (Tabelul 8). Gradul de maturitate se apreciază prin suma punctelor: 0-2 puncte - colul „imatur”, 3-4 puncte - „insuficient matur”, 5-8 puncte - colul „matur”.

Tabelul 8

Criteriile pentru începerea travaliului sunt: ​​contracții regulate, însoțite de modificări structurale (scurtarea și dilatarea) colului uterin. De la începutul travaliului până la sfârșitul acestuia, o femeie însărcinată este numită femeie în travaliu. După nașterea placentei, începe perioada postpartum, iar femeia aflată în travaliu este numită puerperă. Primele 2 ore după naștere sunt definite ca perioada postpartum timpurie.

Nașterea este împărțită în trei perioade: I - perioada deschiderii, II - perioada expulzării, III - perioada postnașterii (Tabelul 9).

Perioada de dilatare este timpul de la începutul contracțiilor regulate până la deschiderea completă a colului uterin.

Perioada de expulzie este timpul de la momentul deschiderii complete a colului uterin până la nașterea fătului.

Perioada de succesiune este timpul de la nașterea fătului până la nașterea placentei (placentă, membrane, cordon ombilical).

Tabelul 9

Caracteristicile perioadelor de travaliu

Forțe de expulzare ancestrale

1. Contractiile sunt contractii periodice, repetate, involuntare ale uterului.

2. Împingere - contracții simultane ale mușchilor peretelui abdominal anterior și ai planșeului pelvin, care apar în mod reflex când capul apasă pe mușchii planșeului pelvin.

IN TIMPUL PRIMEI PERIOADAI DE TRADUCERE (perioada de dilatatie)

Dilatarea și ștergerea cervicală apar diferit la femeile primare și multipare. Înainte de naștere, la mamele pentru prima dată, orificiul extern și intern sunt închise. Deschiderea începe din faringele intern. Canalul cervical și colul uterin sunt scurtate și netezite treptat. Apoi faringele extern („obstetric” sau „uterin”) începe să se deschidă.

La femeile multipare, la sfârșitul sarcinii, canalul cervical este transitabil pentru unul sau două degete. Netezirea colului uterin și deschiderea faringelui extern apar simultan.

Modificările miometrului în timpul nașterii sunt caracterizate de procese contractii(contracția fibrelor musculare) retragere(deplasarea fibrelor musculare cu creșterea îngroșării corpului uterin și întinderea segmentului inferior) și distrageri(netezirea colului uterin asociată cu rearanjarea retractiei fibrelor musculare.

În prima etapă a travaliului sub influența contracțiilor regulate, colul uterin se netezește și se deschide. Capul fetal este apăsat pe planul intrării în pelvis și a centură de contact internă- locul in care capul este acoperit de peretii pelvisului cu impartirea lichidului amniotic in anterior si posterior. Format sacul amniotic- polul inferior al ovulului fecundat, care pătrunde cu lichidul amniotic în canalul cervical și ajută la netezirea colului uterin și la deschiderea faringelui. În acest caz, acțiunea hidraulică a sacului amniotic are loc numai atunci când există o cantitate suficientă de lichid amniotic și o bună activitate de muncă. În timpul travaliului fiziologic, sacul amniotic se rupe atunci când orificiul uterin este complet sau aproape complet dilatat. (eliberarea în timp util a lichidului amniotic) 1. Ruptura membranelor în prima etapă a travaliului când colul uterin este dilatat la 6 cm se numește revărsare timpurie de apă,și înainte de începerea travaliului - prenatală Uneori, din cauza densității membranelor, vezica fetală este deschisă atunci când colul uterin este complet dilatat în a doua etapă a travaliului. (vărsare întârziată de apă).

O caracteristică a cursului primei etape a travaliului este formarea din cauza retractiei miometriale inel de contracție- limitele dintre corpul îngroșat al uterului și segmentul inferior întins. Inelul de contracție se palpează numai după ce lichidul amniotic este eliberat. Înălțimea inelului de contracție deasupra pubisului indică indirect gradul de deschidere a faringelui uterin: 1 deget deasupra pubisului - 4 cm, 2 degete - 6 cm, 3 degete - 8 cm, 4 degete deasupra pubisului - 10-12 cm (deschiderea completă a faringelui uterin).

Inserarea capului prin segmentul mic 2 la intrarea in pelvisul mic la primipare are loc cand faringele uterin se deschide cu mai mult de 8 cm.Capul fetal se considera introdus cand lichidul amniotic se rupe si faringele obstetric se deschide cu cel putin 4 cm. .

În prima etapă a travaliului, se disting două faze.

1. Faza latentă- de la debutul travaliului pana la deschiderea faringelui obstetrical cu 4 cm.Durata medie este de 5-6 ore.Durata maxima este de 8 ore.

1 Pentru a diagnostica scurgerile de apă, se folosesc următoarele: un frotiu de scurgere (simptomul de ferigă), un „amniotest de diagnostic”, administrarea intraamnială de indigo carmin (un tampon steril de control este introdus în vagin), observarea cu un tampon steril sub controlul temperaturii corpului.

2 Segment mic - parte a capului fetal sub cea mai mare circumferință corespunzătoare acestui tip de inserție.

2. Faza activă- de la deschiderea faringelui obstetric cu 4 cm până la deschiderea completă a acestuia. Durata medie este de 2-4 ore.Viteza medie de deschidere a faringelui obstetric la femeile primipare este de 1,0-1,2 cm/oră, la multipare este de 1,5-2,0 cm/oră.

Faza activă este la rândul ei împărțită în:

a) faza de accelerare;

b) faza de ridicare maxima;

c) faza de decelerare 1 - de la deschidere 8 cm la deschidere totală; durata pentru femeile primipare nu este mai mare de 3 ore, pentru femeile multipare nu mai mult de 1 oră.

Înregistrarea grafică a travaliului cu evaluarea gradului de deschidere a colului uterin, avansarea părții prezente a fătului de-a lungul canalului de naștere, tensiunea arterială și temperatura corpului mamei, ritmul cardiac fetal se numește partogramă sau curba Friedman (Fig. . 29).

Orez. 29. Partograf

Criterii de evaluare a forței de muncă (contracții)

1. TONUL BAZAL - cel mai scăzut ton al miometrului în afara contracției. Tonul normal al uterului în prima etapă a travaliului este comparat cu tonusul mușchiului cvadriceps femural, egal cu 10-12 mm Hg.

În prezent, faza de decelerare nu este întotdeauna considerată o opțiune normală.

2. FRECVENȚA CONTRACȚILOR (crește în decubit dorsal): în mod normal variază de la 2 la 5 la 10 minute. Tahisistola - mai mult de 5 contracții în 10 minute, bradisistolă - mai puțin de 2 în 10 minute.

3. REGULARITATE.

4. INTENSITATEA (PUTAȚA) CONTRACȚILOR (mai mult la prima naștere decât la cele ulterioare) este determinată de presiunea intrauterină din timpul contracțiilor. În perioada I, rezistența normală a contracțiilor este de 40-60 mm Hg, iar în perioada II - 80-100 mm Hg.

5. DURATA CONTRACTULUI - de la inceputul contractiei pana la relaxarea completa a miometrului: in prima perioada este egala (dupa tocografie) - 80-90 s, in a doua perioada - 90-120 s.

6. EFICIENTA. Determinată de gradul de deschidere a faringelui uterin.

7. GRADUL DURERII. Surse fiziologice de durere: plexurile nervoase ale canalului cervical, parametrii, ligamentele sacrale și rotunde, vasele uterine. Cauze clinice ale durerii severe: rigiditate cervicală excesivă, membrane dense, ciupirea buzei anterioare a colului uterin, hiperextensie a segmentului inferior.

8. ACTIVITATEA UTERULUI (A) - produs de intensitate

contractii (i) si frecventa la 10 minute (u). A = i x u. Activitatea uterină normală în prima etapă a travaliului este de 150-240 de unități Montevideo.

Poziția femeii în travaliu: Poziția recomandată este pe partea stângă sau poziția semi-Fowler pe spate cu partea superioară a corpului ridicată (semi-Fowler). În acest caz, axele fătului și uterului coincid și sunt perpendiculare pe planul intrării în pelvis, ceea ce facilitează introducerea corectă a capului.

ÎN PERIOADA II DE MUNCĂ (perioada de expulzare)

În a doua etapă a travaliului, orificiul uterin se deschide complet, fătul se deplasează prin canalul de naștere și se naște. Intrarea capului în planul intrării în pelvisul mic se realizează în așa fel încât sutura sagitală să fie situată de-a lungul liniei mediane (de-a lungul axei pelvine) - la aceeași distanță de simfiza pubiană și promontoriu. Acest

Detectarea contracțiilor la palpare este posibilă la o presiune de cel puțin 15 mm Hg.

introducerea capului se numește sinclitic(sau axial). Există, de asemenea asinclitic inserții pentru unele tipuri de pelvis îngust, împărțit în parietal anterior (non-gel) asinclitism - sutura sagitală este situată mai aproape de promontoriu, se introduce osul parietal anterior; parietal posterior (Litsmanovsky) asinclitism - sutura sagitală este situată mai aproape de simfiză, se introduce osul parietal posterior (Fig. 30). Ulterior, odată cu cursul fiziologic al travaliului și contracțiile crescute, direcția presiunii asupra fătului se modifică și asinclitismul este eliminat.

Orez. treizeci. Explicații în text

După ce a coborât în ​​partea îngustă a cavității pelvine, capul fetal întâlnește un obstacol maxim, care provoacă o creștere a travaliului și a mișcărilor înainte ale fătului. Setul de mișcări efectuate de făt în timpul trecerii canalului de naștere al mamei se numește biomecanismul nașterii.

Nașterile fiziologice sunt în forma anterioară de prezentare occipitală (aproximativ 96% din toate nașterile).

Biomecanismul travaliului în prezentația occipitală anterioară

Primul moment- flexia capului- apare la marginea părților late și înguste ale pelvisului mic (Fig. 31). Pe măsură ce spatele capului se îndoaie și se coboară, fontanela mică se instalează sub cea mare și este un punct conductiv (de conducere) (punctul cel mai de jos al capului, primul trecând prin planul pelvian). Capul trece pe lângă avion

pelvis dimensiune oblică mică, având un diametru de 9,5 cm - de la colțul anterior al fontanelei mari până la fosa suboccipitală și o circumferință de 32 cm.

Sutura sagitală se palpează în dimensiunile transversale sau oblice ale pelvisului mic.

Orez. 31. Explicații în text

Orez. 32. Explicații în text

Al doilea punct- rotația internă a capului-

apare în jurul axei longitudinale în porțiunea îngustă a cavității pelvine și este determinată de forma canalului de naștere (Fig. 32). În acest caz, partea din spate a capului se apropie de simfiza pubiană. Sutura sagitală trece de la o dimensiune transversală sau una dintre dimensiunile oblice la o dimensiune directă a planului de ieșire a pelvisului. Fosa suboccipitală se instalează sub simfiza pubiană şi formează primul punct de fixare.

Manifestarea clinică a rotației interne complete este tăierea capului în inelul vulvar.

Al treilea punct- extensia capului- apare in planul iesirii pelvisului (Fig. 33). Partea musculo-fasciala a planseului pelvin contribuie la devierea capului fatului spre uter. Capul este neîndoit în jurul punctului de fixare. Clinic, acest moment corespunde erupției și nașterii capului.

Orez. 33. Explicații în text

Orez. 34. Explicații în text

Al patrulea punct- rotația internă a umerilor și rotația externă a capului fetal(Fig. 34). În timpul extensiei capului, umerii fetali sunt introduși în dimensiunile transversale sau oblice ale intrării în pelvisul mic și se deplasează elicoidal de-a lungul canalului de naștere. în care distantia biacromiala se transformă într-o dimensiune dreaptă în partea îngustă a pelvisului mic și se transmite la capul născut. Spatele capului fetal se întoarce spre coapsa stângă (în prima poziție) sau spre dreapta (în a doua poziție) a mamei. Umărul anterior intră sub arcul pubian. Între umărul anterior de la marginea treimii mijlocii și superioare a umărului la locul de atașare a mușchiului deltoid și marginea inferioară a simfizei, un al doilea punct de fixare.

Al cincilea punct- Sub influența forțelor de muncă, trunchiul fetal se îndoaie în coloana cervicotoracică și se naște întreaga centură scapulară a fătului. Umărul anterior se naște primul, cel posterior este oarecum întârziat de coccis și se naște deasupra comisurii posterioare în timpul flexiei laterale a trunchiului.

Capul unui făt născut într-o prezentație occipitală anterioară are o formă dolicocefală (în formă de castraveți), datorită configurației și tumorii de naștere.

Biomecanismul travaliului în prezentarea occipitală posterioară

In 0,5-1% din prezentarile occipitale bebelusul se naste in pozitie posterioara.

Nașterea în formă posterioară de prezentare occipitală este o variantă a biomecanismului în care nașterea capului fetal are loc atunci când partea din spate a capului este orientată spre sacrum. Motivele pentru aspectul posterior al prezentării occipitale a fătului pot fi modificări ale formei și capacității pelvisului mic, inferioritatea funcțională a mușchilor uterului, caracteristicile formei capului fătului, un făt prematur sau mort.

În timpul examinării vaginale se identifică o fontanelă mică la sacrum, iar o fontanelă mare la nivelul uterului. Totuși, în timpul procesului de naștere, atunci când se efectuează o rotație internă, capul se poate deplasa dinspre partea posterioară în cea anterioară.

Biomecanismul travaliului în vedere posterioară include șase puncte.

Primul moment- flexia capului fetal.În vederea posterioară a prezentării occipitale, sutura sagitală se instalează sinclitic într-una din dimensiunile oblice ale pelvisului, în stânga (prima poziție) sau în dreapta (a doua poziție), iar fontanela mică este îndreptată spre stânga. iar posterior, spre sacru (prima pozitie) sau spre dreapta si posterior, spre sacru (a doua pozitie). Capul se îndoaie în așa fel încât să treacă prin planul de intrare, porțiunea largă și îngustă a cavității pelvine cu dimensiunea medie oblică. Dimensiunea oblică medie are un diametru de 10,5 cm (de la fosa suboccipitală până la marginea scalpului) și o circumferință de 33 cm. Punctul firului este un punct pe sutura sagitală, situat la jumătatea distanței dintre fontanela mare și cea mică.

Al doilea punct- rotația internă a capului. O sutură în formă de săgeată de dimensiuni oblice sau transversale face o rotație de 45° sau 90° astfel încât fontanela mică să fie în spatele sacrului, iar cea mare în fața uterului. Rotația internă are loc la trecerea prin planul părții înguste a pelvisului mic și se termină în planul de ieșire a pelvisului mic cu formarea Primul punct de fixare (bordul scalpului). Cusătura în formă de săgeată este instalată într-o dimensiune dreaptă.

Clinic, acest moment corespunde tăierii capului.

Al treilea punct- flexie suplimentară a capului. Când capul se apropie de marginea scalpului frunții sub marginea inferioară a simfizei pubisului, acesta este fixat și are loc o flexie suplimentară (maximală). Al treilea moment al biomecanismului nașterii se încheie cu formarea Al 2-lea punct de fixare (fosa suboccipitală).

Cursul clinic al travaliului atunci când se efectuează flexia suplimentară corespunde tăierii capului și erupției tuberozităților parietale.

Al patrulea punct- extensia capului. După formarea unui punct de fixare (fosa suboccipitală), sub influența forțelor de muncă, capul fetal se extinde, iar mai întâi apare fruntea de sub uter, iar apoi fața cu fața spre uter.

Ulterior, biomecanismul nașterii are loc în același mod ca și în vederea anterioară a prezentării occipitale.

Al cincilea punct- rotația externă a capului, rotația internă a umerilor. Datorită faptului că un al treilea moment suplimentar și foarte dificil este inclus în biomecanismul travaliului în forma posterioară de prezentare occipitală - flexie suplimentară (maximă) a capului, perioada de expulzare este prelungită. Acest lucru necesită o muncă suplimentară a mușchilor uterin și abdominali. Țesuturile moi ale podelei pelvine și perineului sunt supuse unor întinderi severe și sunt adesea rănite. Travaliul prelungit și presiunea crescută din canalul de naștere, pe care o experimentează capul, duc adesea la asfixie fetală, în principal din cauza circulației cerebrale afectate.

Al șaselea moment- flexia trunchiului la nivelul coloanei cervicotoracice. Sub influența forțelor de muncă, trunchiul fetal se îndoaie în coloana cervicotoracică și se naște întreaga centură a umărului fătului.

Avansarea capului fetal în timpul perioadei de expulzie ar trebui să fie graduală. Durata medie a perioadei II este de 1-2 ore; mai mult de 3 ore - observat la 10-15% dintre femeile aflate în travaliu, iar mai mult de 5 ore - la 2-3%. Hipoxia fiziologică inevitabilă în timpul travaliului, în special în cea de-a doua etapă a travaliului, în mod normal nu atinge un nivel care dăunează principalelor sisteme de susținere a vieții ale fătului și, de regulă, nu numai că nu dăunează fătului, dar contribuie la apariția acestuia ulterioară. adaptarea la viata extrauterina.

În prima și a doua etapă a travaliului, forma capului fetal se modifică, adaptându-se la forma canalului de naștere, oasele craniului se suprapun unele pe altele. (configurația capului fetal).În plus, pe cap în zona punctului de sârmă, a tumora la nastere(umflarea pielii țesutului subcutanat situat sub centura de contact), care apare numai după ruperea apei și numai la un făt viu. Are o consistență moale, fără contururi clare, și poate trece prin cusături și tije.

nichki, situat între piele și periost, se rezolvă independent la câteva zile după naștere 1.

Când capul ajunge la podeaua pelvină, apar încercări, anusul se deschide, se deschide fanta genitală și apare polul inferior al capului fetal. La sfârșitul încercării, capul dispare în spatele fantei genitale (tăiere în cap).În mai multe încercări, capul este fixat în fanta genitală (erupție capului).În timpul erupției capului, ei încep să ofere asistență manuală. Când este extins, capul fetal exercită o presiune puternică asupra podelei pelvine și poate apărea o ruptură perineală. Pe de altă parte, capul fetal este supus unei compresiuni puternice din pereții canalului de naștere, fătul este expus amenințării de rănire, provocând circulația sanguină afectată la creier. Oferirea de asistență manuală în timpul prezentării cefalice reduce posibilitatea acestor complicații.

ÎN PERIOADA III DE MUNCĂ (perioada după naștere)

După nașterea fătului, presiunea intrauterină crește la 300 mm Hg, care este de multe ori mai mare decât tensiunea arterială din vasele miometriale și contribuie la hemostaza normală. Placenta se contractă, presiunea în vasele cordonului ombilical crește la 50-80 mm Hg, iar dacă cordonul ombilical nu este prins, atunci se transfuzează 60-80 ml sânge la făt. Prin urmare, prinderea cordonului ombilical este indicată după ce pulsația acestuia s-a oprit. În următoarele 2-3 contracții, placenta se separă și placenta este eliberată. După nașterea placentei, uterul devine dens, rotund, situat la mijloc, fundul său este situat între buric și uter.

Opțiuni de separare a placentei

Central (după Schultze).

Regional (după Duncan).

Deplasare simultană de-a lungul întregii suprafețe a atașamentului (după Franz).

1 Tumoarea la naștere trebuie diferențiată de cefalohematom, care apar în timpul nașterii patologice și reprezentând o hemoragie sub periost în limitele unui os cranian (parietal sau occipital).

Semne de separare a placentei

1. Schroeder- modificarea formei uterului sub formă de clepsidră, o creștere a înălțimii fundului uterin și o deplasare la dreapta (datorită mezenterului intestinului subțire și gros).

2. Alfeld- ligatura de la fanta genitală se coboară cu 10 cm.

3. Mikulic-Kalman- dorința de a împinge.

4. Klein- alungirea si lipsa retractiei cordonului ombilical dupa incordare.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- absenţa retractării cordonului ombilical la apăsarea cu degetele (sau marginea palmei) pe zona suprapubiană (Fig. 35).

6. Strassmann- lipsa aportului de sânge la capătul ciupit al cordonului ombilical în timpul încordării.

7. Dovjenko- cordonul ombilical nu se retrage in vagin la respiratie adanca.

Orez. 35. Explicații în text

MANAGEMENTUL COPIILOR

MANAGEMENTUL ETAPEI I A MUNCII

Principii de gestionare a primei etape a travaliului:

Monitorizarea dinamicii muncii,

Prevenirea anomaliilor forțelor generice,

Evaluarea funcțională a pelvisului: semne Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Prevenirea hipoxiei fetale: administrare intravenoasă prin picurare a 500-1000 ml soluție de glucoză 5%, inhalare de oxigen, monitorizare cardiacă.

Indicații pentru examinarea vaginală

Începutul travaliului.

La fiecare 6 ore pentru a evalua situația obstetricală.

Fluxul de lichid amniotic.

Suferință fetală.

Pentru a efectua amniotomie.

Înainte de a administra analgezice narcotice.

Înainte de viitoarea operațiune.

În cazul sarcinii multiple după nașterea primului făt.

Sângerări în timpul nașterii (cu sala de operație desfășurată).

Suspiciunea de slăbiciune și necoordonare a muncii.

Suspiciunea de introducere incorectă a părții de prezentare.

Parametri determinați în timpul examinării vaginale 1

1. Starea organelor genitale externe și a vaginului (sept, cicatrici, stenoză, varice).

2. Gradul de scurtare a colului uterin sau deschidere a faringelui uterin.

3. Consistența (gradul de înmuiere, rigiditate) a colului uterin sau a marginilor faringelui uterin.

4. Starea sacului amniotic.

5. Partea de prezentare și relația ei cu planurile pelvisului.

6. Puncte de identificare a părții de prezentare a fătului.

7. Mărimea conjugată diagonală.

8. Caracteristici ale pelvisului (exostoze, tumori, deformari).

9. Natura și cantitatea de scurgere din tractul genital.

Indicații pentru amniotomie

La sfârșitul primei perioade, când faringele obstetric se deschide cu 7 cm sau mai mult.

Sac amniotic plat (din cauza oligohidramniosului, placentei previa incomplete).

Polihidramnios.

Placenta previa incompleta (doar cu dezvoltarea travaliului regulat!).

Sindromul de hipertensiune arterială, nefropatie sau patologia sistemului cardiovascular.

Amniotomie planificată cu tendință de sarcină post-term și alte indicații pentru nașterea „programată”.

1 Efectuarea unui examen vaginal poate provoca hipertonicitate uterină datorită efectului Ferguson - o creștere a producției de oxitocină de către glanda pituitară ca răspuns la întinderea colului uterin și a treimii superioare a vaginului.

Ameliorarea durerii în timpul nașterii

1. Anestezie epidurală (Fig. 36) în timpul nașterii (LII-LIV). Anestezicele locale S. Marcaini 30 mg sau S. Lidocaini 60 mg se injectează în spațiul epidural în bolus sau mod permanent până la obținerea unui efect analgezic. Durata de acțiune a anestezicelor atunci când sunt administrate în bolus este de 1,5-2 ore.

2. Analgezice narcotice: Meperidina (Demerol) - în unele cazuri ameliorează travaliul; Promedolum - dă un efect antispastic mai pronunțat; Phentanylum - dă cel mai pronunțat efect analgezic.

3. Analgezie prin inhalare (protoxid de azot și oxigen în raport de 1:1).

4. Anestezie pudendală (vezi Fig. 36). Se injectează 10 ml soluție de lidocaină 1% (sau soluție de novocaină 0,5%) în proiecția ambelor tuberozități ischiatice.

Orez. 36. Explicații în text

MANAGEMENTUL ETAPEI A DOUA A MUNCII

În perioada expulzării, se efectuează monitorizarea constantă a stării generale a femeii în travaliu, a fătului și a canalului de naștere. După fiecare încercare, bătăile inimii fetale trebuie ascultate, deoarece în această perioadă apare adesea hipoxia acută și poate apărea moartea fetală.

Metode externe pentru determinarea locației capului în cavitatea pelviană.

1. Recepție Piskacheka- presiune cu degetele II si III de-a lungul marginii labiilor mari, paralel cu peretii vaginului.

2. Recepție Gentera- presiune in afara contractiei cu degetele situate in jurul anusului.

Interpretare: degetele ajung la cap dacă acesta se află într-o porțiune îngustă a pelvisului mic sau pe podeaua pelvină. Principii de gestionare a celei de-a doua etape a muncii:

Monitorizarea dinamicii avansării capului în cavitatea pelviană;

Prevenirea hipoxiei fetale;

Prevenirea sângerării, care este posibilă în a treia perioadă postpartum și timpurie 1;

Prevenirea rănirii mamei și fătului (epiziotomie sau perineotomie 2, schimbarea poziției femeii în travaliu și a unghiului pelvisului.

Unghiul pelvin se poate schimba în funcție de pozițiile diferite ale corpului. În decubit dorsal cu șoldurile suspendate (poziția Walcher), dimensiunea directă a intrării în pelvisul mic (adevărat conjugat) crește cu 0,75 cm.Cu un grad pronunțat de inserție parietală posterioară, unghiul de înclinare a bazinului trebuie redus. (de exemplu, așezați un tampon sub sacrum), și cu în prezența parietalului anterior (non-Gel) - crește (de exemplu, plasați un tampon sub partea inferioară a spatelui).

Pentru a menține integritatea perineului și a podelei pelvine, este important să se creeze o înclinare mare a pelvisului. La eliberarea umerilor, este necesar să se plaseze un tampon sub sacrum, care previne apariția unei fracturi a claviculei.

Indicații pentru epiziotomie și perineotomie

De la făt:

Hipoxie acută sau exacerbare a hipoxiei cronice;

distocie de umăr;

Prezentare de culcare;

Prematuritate.

1 Administrarea intravenoasă de S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml în momentul erupției tuberculilor parietali sau după nașterea placentei.

2 Perineotomia (epiziotomia medială) - disecția perineului în direcția de la comisura posterioară la anus; epiziotomie (epiziotomie mediolaterală) - disecția perineului din comisura posterioară spre tuberozitatea ischială.

Din partea mamei:

Amenințare de ruptură perineală (crotch înalt, făt mare etc.);

Sindromul de hipertensiune arterială;

Miopie ridicată;

Boli ale sistemului cardiovascular;

Aplicarea pensei obstetricale.

Epiziotomia sau perineotomia se realizează prin tăierea capului fetal și deschiderea inelului vulvar cu 4 cm. Opțiunile de epiziotomie sunt prezentate în Fig. 37.

Orez. 37. Opțiuni de epiziotomie

Puncte de îngrijire obstetricală pentru prezentarea cefalică

1. Prevenirea extensiei premature a capului(Fig. 38). Capul îndoit erupe în cea mai mică dimensiune, întinzând mai puțin perineul. Capul este ținut cu suprafața palmară a patru degete îndoite (dar nu cu capetele degetelor!). Flexia excesivă forțată a capului poate duce la leziuni ale coloanei cervicale.

2. Scoaterea capului din fanta genitală fără a împinge. Inelul vulvar este întins cu atenție peste capul în erupție cu degetul mare și arătătorul mâinii drepte.

Orez. 38. Explicații în text

3. Reducerea tensiunii perineale(vezi Fig. 38). Se realizează prin împrumut de țesut din zonele învecinate (zona labiilor mari) cu degetul mare și arătător situate pe perineu.

4. Reglarea împingerii. La stabilirea fosei suboccipitale sub uter, femeia aflată în travaliu este rugată să respire frecvent și profund pe gură. Cu mâna dreaptă mută perineul de pe frunte, iar cu mâna stângă îndreptă capul, cerând femeii în travaliu să împingă.

5. Eliberarea centurii umărului și nașterea trunchiului. După nașterea capului, femeia în travaliu trebuie să împingă. În acest caz, are loc o rotație externă a capului și o rotație internă a umerilor. De obicei, nașterea umerilor are loc spontan. Dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci capul, apucat de palmele zonelor temporo-bucale

Orez. 39. Explicații în text

(Fig. 39), rotiți cu atenție în direcția opusă poziției fătului (în poziția 1 - cu fața la șoldul drept, în a 2-a - spre stânga). Pentru a determina poziția, vă puteți concentra asupra tumorii de la naștere. Trebuie amintit că la nivelul segmentului OV există celule ale centrului respirator spinal. Traumatismele coloanei vertebrale la acest nivel din cauza rotației active a capului pot duce la asfixie neurogenă.

Dacă cordonul ombilical nu este prins imediat după naștere și copilul este plasat sub nivelul uterului, aproximativ 10 ml de sânge se pot muta din placentă la făt. Timpul optim pentru prinderea cordonului ombilical în această poziție este de 30 s.

MANAGEMENTUL ETAPEI A 3-A A MUNCII

A treia etapă a travaliului este condusă de un medic. În perioada postnașterii, nu puteți palpa uterul pentru a nu perturba cursul natural al contracțiilor postnașterii și separarea corectă a placentei (principiul „mâinile de pe uterul postnaștere”). În această perioadă se acordă atenție nou-născutului, stării generale a femeii în travaliu și semnelor de separare a placentei.

Principii de gestionare a perioadei succesorale:

Golirea vezicii urinare imediat după naștere;

Monitorizarea parametrilor hemodinamici materni;

Controlul pierderii de sânge;

În cursul normal al travaliului după nașterea fătului, orice impact mecanic asupra uterului (palpare, presiune) până la apariția semnelor de separare a placentei este interzis.

Dacă, după apariția semnelor de separare a placentei, nașterea sa independentă nu are loc, atunci tehnicile de eliberare a placentei pot fi utilizate pentru a reduce pierderea de sânge.

Tehnici de izolare a placentei separate.

1. Manevra lui Abuladze (Fig. 40) - împingere în timp ce apucă peretele abdominal anterior.

2. Manevra lui Genter (Fig. 41) - presiune din fundus de-a lungul coastelor uterului în jos și spre interior (nu este utilizat în prezent).

3. Tehnica Crede-Lazarevich (Fig. 42) - strângerea placentei după prinderea fundului cu suprafața palmară a mâinii.

Orez. 40. Primirea lui Abuladze

Orez. 41. Recepția lui Genter

Orez. 42. Primirea lui Crede-Lazarevich

Pierderea de sânge în timpul nașterii

În timpul nașterii, o femeie pierde în medie 300-500 ml de sânge. Acest indicator poate varia. La o femeie sănătoasă, o astfel de pierdere de sânge nu are consecințe clinice, deoarece nu depășește creșterea volumului de sânge în timpul sarcinii.

Pierderea fiziologică de sânge este de 0,5% din greutatea corporală (pierderea maximă de sânge - nu mai mult de 400 ml) 1.

Inspecția placentei și a canalului moale de naștere

Placenta este plasată pe o suprafață netedă cu partea maternă în sus și placenta este examinată cu atenție. Suprafața cotiledoanelor este netedă și strălucitoare. Dacă există vreo îndoială cu privire la integritatea placentei sau este detectat un defect al placentei, atunci se efectuează imediat o examinare manuală a pereților cavității uterine și se îndepărtează resturile placentei.

La examinarea cochiliilor, se determină integritatea și locația acestora

1 Pierderea de sânge în timpul travaliului este determinată prin măsurarea greutății sângelui în vase gradate și cântărirea șervețelelor umede.

vase de sânge. Dacă vasele de pe membrane se desprind, aceasta înseamnă că un lobul suplimentar rămâne în uter. Apoi se efectuează separarea manuală și se îndepărtează lobulul reținut. Detectarea membranelor rupte sugerează reținerea lor în uter, totuși, în absența sângerării, membranele nu sunt îndepărtate și în 5-7 zile sunt eliberate de la sine.

Pe baza locației rupturii membranelor, se poate determina locația locului placentar în raport cu orificiul intern. Cu cât ruptura membranelor este mai aproape de placentă, cu atât placenta era mai mică, cu atât riscul de sângerare în perioada postpartum timpurie era mai mare.

În plus, se examinează locul de atașare a cordonului ombilical (Fig. 43).

Orez. 43. Opțiuni de atașare a cordonului ombilical:

1 - central; 2 - lateral; 3 - marginal; 4 - coajă.

După nașterea placentei, medicul examinează colul uterin și țesuturile moi ale canalului de naștere folosind oglinzi pentru a identifica rupturi și hematoame. Restaurarea în timp util și corectă a rupturilor țesuturilor moi ale canalului de naștere este prevenirea sângerării în perioada postpartum timpurie și a patologiei ginecologice (insuficiență a mușchilor planșeului pelvin, boli de col uterin etc.)

Structura diagnosticului obstetric

Faptul sarcinii, vârsta gestațională.

Informații despre poziția, prezentarea, poziția și tipul fătului.

Perioada nașterii.

Integritatea sau absența membranelor (prematur - înainte de debutul travaliului sau mai devreme - înainte de începerea fazei active, ruperea apei).

Complicații identificate ale sarcinii.

Patologia somatică, patologia genitală, indicând gradul de severitate. Se remarcă prezența unui istoric obstetric și ginecologic împovărat.

Starea fetală (FGR, făt mare, hipoxie fetală, infecție intrauterină a fătului).

Toaleta primară a unui nou-născut

Nou-născutul are mucus aspirat din tractul respirator superior. Medicul îi evaluează starea în primul minut și în al cincilea minut după naștere folosind scala Apgar. Legume şi fructe toaleta primară a unui nou-născutȘi Tratamentul primar al cordonului ombilical: se sterge cu un tampon steril imbibat in alcool 96%, iar la o distanta de 10-15 cm de inelul ombilical se incruciseaza intre doua cleme. Capătul cordonului ombilical al nou-născutului împreună cu clema este înfășurat într-un șervețel steril. Pleoapele se șterg cu tampoane sterile. Blenoreea este prevenită: pleoapa inferioară a fiecărui ochi este trasă înapoi și 1-2 picături dintr-o soluție de albucid 20% sau o soluție de azotat de argint 2% sunt instilate pe pleoapele evertite cu o pipetă sterilă. Pe ambele brațe ale copilului sunt așezate brățări, pe care sunt scrise cu vopsea permanentă sexul copilului, numele și inițialele mamei, numărul istoric al nașterii, precum și data și ora nașterii.

Bebelusul, invelit intr-un scutec steril, este apoi transferat pe masa de infasat. Pe această masă moașa efectuează prima toaletă a nou-născutului și prelucrarea secundară a restului de cordon ombilical. Bontul de cordon ombilical dintre clemă și inelul ombilical se șterge cu alcool 96% și se leagă cu o ligatură groasă de mătase la o distanță de 1,5-2 cm de inelul ombilical, dacă este foarte gros sau este necesar pentru tratarea ulterioară a nou nascut. Cordonul ombilical este tăiat la 2 cm deasupra locului de ligatură cu foarfecele. Suprafața tăiată este șters cu un tampon de tifon steril și tratată cu o soluție de iod 10% sau o soluție de permanganat de potasiu 5%. Pentru copiii sănătoși, în loc de ligatură, pe cordonul ombilical se pune un bracket Rogovin sau o clemă de plastic. Înainte de a aplica un bracket sau o clemă, locul tăiat cordonului ombilical este de asemenea șters cu alcool 96%, jeleul Wharton este stors cu două degete și se aplică un bracket, retrăgându-se la 0,5 cm de inelul ombilical. De mai sus

Cordonul ombilical este tăiat cu o capsă, șters cu un tampon de tifon uscat și tratat cu o soluție 5% de permanganat de potasiu. În viitor, îngrijirea cordonului ombilical se realizează într-o manieră deschisă.

Zonele de piele acoperite dens cu lubrifiant asemănător brânzei sunt tratate cu un tampon de bumbac înmuiat în vaselină sterilă sau ulei de floarea soarelui.

După toaleta primară, înălțimea, circumferința capului, a pieptului și a abdomenului nou-născutului sunt măsurate cu o bandă de măsurare; copilul este cântărit pentru a-și determina greutatea, apoi este învelit în lenjerie caldă, sterilă și lăsat pe o masă de înfășat încălzită timp de 2 ore.După 2 ore, este transferat în secția de nou-născuți. Nou-născuții prematuri cu suspiciune de traumatism sunt transferați în unitatea neonatală imediat după toaleta primară pentru măsuri speciale de tratament.

Una dintre condițiile pentru dezvoltarea armonioasă a copilului și prevenirea multor boli este alăptarea timpurie (în sala de nașteri) și alăptarea ulterioară.

Genul și structura lui

Astăzi, există multe poziții privind înțelegerea legăturilor ancestrale dintre oameni. Modelul care va fi dat mai jos nu trebuie să se schimbe, ci să completeze viziunea vizitatorilor forumului asupra acestei probleme.

Să subliniem principalele concepte folosite în subiect.

Un clan este un grup de oameni uniți prin caracteristici ereditare comune și care își atribuie originea unui strămoș.

Strămoş(aeol, haik, strămoș, progenitor, strămoș, inițiator) - strămoșul din care provine familia.

Arhetip- modelul initial al genului, bazat pe personalitatea stramosului.

Patriarhul (Matriarhul) este o persoană înzestrată cu putere într-un fel.

Programul generic este un set de predispoziții, reacții naturale și sarcini interne proiectate asupra unei persoane de către gen pentru o persoană dată, care sunt determinate de statutul său în ierarhia genului.

Canalele de naștere- canale care leagă rudele cu structurile din familie și între ele.

Ce este un gen?

Este general acceptat că un clan este format din rude. Iar rudele unei persoane sunt toate persoanele cu care este conectată prin legături de sânge. Pentru noi, acesta este mama, tata, bunicii, străbunicii, mătușile, unchii și așa mai departe.

Să aruncăm o privire diferită asupra genului și prin acest cuvânt vom înțelege rudele directe, unite prin caracteristici ereditare comune și atribuind originea lor unui strămoș. Și numiți astfel de oameni - Rude.

Principiile moștenirii.

O persoană are două linii de moștenire: personală (continuitatea calităților, atașamentele, karma, blestemele, binecuvântările și alte caracteristici de la încarnare la încarnare) și generică (totul este la fel, doar în cadrul genului în care se încarnează în prezent). ).

Fiecare familie are propria sa istorie, prin urmare, calitățile pe care le poate cultiva la o persoană sunt diferite. O persoană poate fi asociată cu mai multe genuri simultan. Ce fel de moștenire va prelua o persoană depinde de mulți factori diferiți, dar în primul rând de persoana însăși.

Un alt concept pe care îl vom introduce în legătură cu legăturile generice devine relevant - aceasta este o linie directă de moștenire. Acest termen se referă la un lanț care leagă toți strămoșii unei anumite persoane care i-au transmis cele mai multe calități. Transmite principalele caracteristici ale genului, predispozițiile sale și alte atribute.

Structura genului.

Trebuie să considerăm genul ca o formațiune care are propria sa ierarhie și structură, să identificăm modelele de bază și să înțelegem cum funcționează.

Să evidențiem principalele componente ale clanului: nucleul, Forța clanului, programul generic, canalele de naștere și persoana însăși.

Nucleul genului Nucleul este formarea structurală principală a genului. Conține toate informațiile despre gen, caracteristicile sale și caracteristicile ereditare care sunt transmise rudelor. Miezul este format în funcție de personalitatea strămoșului și se dezvoltă conform principiilor stabilite în arhetip, precum și cu participarea tuturor rudelor.

Vom numi puterea care vine din Miez și hrănește rudele Puterea clanului.

Cu cât este mai mare și mai complex miezul, cu atât mai activ poate hrăni rudele.

Puterea clanului este energia care pătrunde în întregul clan și curge prin toate canalele acestuia. Prin analogie cu sângele uman, hrănește fiecare „celulă”, în funcție de semnificația ei pentru specia în sine.

Rudele mai utile, sau persoanele înalte în ierarhia clanului, primesc mai mult din această putere, membrii obișnuiți primesc mai puțin.

Puterea clanului crește proporțional cu numărul de rude și „calitatea” investițiilor lor în formarea și susținerea acestuia (personalități strălucitoare, proprietari puternici, oameni care au obținut recunoaștere și așa mai departe).

O familie puternică poate pretinde un „loc la soare” mai cald în sistemul global al lumii și poate rezista cu mai multă încredere influențelor externe.

Informațiile care merg de la Nucleu la descendentul viu al clanului se numesc Programul Generic. Proiectează asupra unei persoane un set de predispoziții, reacții naturale și sarcini interne care sunt determinate de poziția și statutul său în ierarhia clanului. Reflectă direcțiile principale ale dezvoltării umane în cadrul clanului, caracteristicile interacțiunii în familie și cu alte persoane, scopuri și obiective imediate (și în cadrul clanului) și multe altele. Programul ancestral se manifestă într-o persoană sub formă de dorințe subconștiente și aspirații interne.

Putem spune că acestea sunt așteptările clanului în raport cu o anumită rudă. Programul de naștere poate varia în funcție de rude. La intersecția diferitelor programe generice apar adesea conflicte.

Puterea clanului vine la rude din nucleu prin Canalele clanului.

Cea mai apropiată analogie este cordonul ombilical, un vas de sânge. Acestea servesc la comunicarea între rude cu structuri de clan diferite și între ei.

Există multe canale similare în această familie, așa că le vom împărți în două grupuri: canale de naștere prin care trece linia directă de moștenire a unei persoane. Vom include, de asemenea, legături cu familia imediată;

Restul vor fi numite canale structurale de acest fel.