Navelsträngsframfall under förlossningen: konsekvenser, orsaker. Indikationer för episiotomi och perineotomi

Denna komplikation uppstår efter bristning av membranen, när navelsträngen är under den presenterande delen av fostret. Mindre vanligt är navelsträngspresentation - samma situation, men med intakta hinnor. Under de senaste 100 åren har förekomsten av navelsträngsframfall minskat från 1:150 till 1:500 födslar. På välutrustade kliniker under de senaste 50 åren har perinatal dödlighet för denna patologi minskat från 50-60 till 2-15%.

Risken för fostret med navelsträngsframfall är att blodflödet i placenta-fostersystemet upphör med efterföljande fosterhypoxi som ett resultat av antingen fysisk kompression av navelsträngskärlen eller deras spasmer under inverkan av lägre omgivningstemperaturer när de prolapserar utanför slidan.

Predisponerande faktorer

Ett hinder för en tät passning av den presenterande delen av fostret till det nedre livmodersegmentet och livmoderhalsen kan vara följande faktorer som bidrar till navelsträngsframfall.

Foster

Felaktiga fosterställningar: bäckenpresentation, tvär- eller snedställning.
Prematuritet. Fostret är ofta i en onormal position, och den lilla storleken på den presenterande delen bidrar också till navelsträngsframfall.
Anomalier i fostrets utveckling. Ett foster med utvecklingsavvikelser är ofta i en onormal eller instabil position (till exempel med anencefali).
Flera födslar. Fetala felställningar och för tidigt födda är vanliga.

Gravid

Hög paritet, vilket bidrar till översträckning av livmodern och hög ställning av den presenterande delen.
Anatomiskt smalt bäcken.
Tumörer i bäckenorganen, såsom cervikala myom.

Placenta

Marginal/partiell placenta previa. I sådana fall är den presenterande delen av fostret högt belägen, och fästplatsen för navelsträngen är nära livmoderhalsen, vilket bidrar till framfall av navelsträngsslingorna.

Amnionvätska

Polyhydramnios. Ofta kombinerat med onormal fosterställning eller hög ställning av den presenterande delen; dessutom ökar en stor volym vätskeflöde under bristning av membranen sannolikheten för att "tvätta ut" navelsträngen.
För tidig sprängning av vatten.
Amniotomi för förlossningsinduktion eller förlossningsaktivering. Anses ofta som en riskfaktor, men när denna procedur utförs på rätt sätt är risken inte större än den för spontana membranbrott; Dessutom, om det finns risk för navelsträngsframfall, är det bättre att vidta lämpliga åtgärder så tidigt som möjligt.

Navelsträng

Lång navelsträng.

Obstetriska manipulationer

Rotera fosterhuvudet för hand eller med pincett.
Obstetriska rotationsoperationer.
Amnioninfusion.

Många av dessa faktorer är förknippade med för tidig födsel, onormala fosterställningar och flerbördsgraviditeter.

Diagnos

Mycket sällan diagnostiseras navelsträngsframfall genom att visualisera navelsträngsslingan vid könsfissuren, vilket vanligtvis uppstår efter spontan ruptur av fostervatten. Den vanligaste diagnosmetoden är en vaginal undersökning som ska utföras på alla födande kvinnor som har predisponerande faktorer för navelsträngsframfall. För att utesluta navelsträngsframfall bör en vaginal undersökning göras vid fall av hjärtrytmstörningar hos fostret, särskilt i form av episoder med varierande retardationer (då de kan tyda på navelsträngskompression). Slingan eller öglorna i navelsträngen kan tydligt identifieras under vaginal undersökning, men ibland kanske deras presentation inte märks - när öglan är placerad på sidan och passar tätt mot den presenterande delen.

Med den ökande tillgängligheten av ultraljud på förlossningsavdelningen kan diagnosen navelsträngspresentation ställas i närvaro av predisponerande faktorer redan innan vattnet går sönder. Ibland kan navelsträngsöglorna kännas under den presenterande delen när fostersäcken är intakt.

Leda taktik

I allmänhet beror det perinatala resultatet på hur lång tid det tar mellan diagnos och förlossning, även om med de tekniker som beskrivs nedan kan även fördröjda åtgärder leda till goda resultat.

Omedelbar lindring av navelsträngskompression

Omedelbar lindring av navelsträngskompression är huvudprincipen i alla fall. Navelsträngen som fallit utanför underlivet rätas försiktigt ut för hand och förs tillbaka till slidan. Även om navelsträngen prolapserar endast i slidan är det nödvändigt att utföra samma försiktiga reduktion för att lätta på trycket från slidväggarna. Förlossningsläkaren flyttar fingertopparna framåt genom livmoderhalsen till den presenterande delen för att säkerställa att det inte sker någon sammanpressning av navelsträngen av livmoderhalsen eller bäckenbenen. Du bör röra navelsträngen med händerna så försiktigt som möjligt, eftersom... grova manipulationer kan leda till spasmer i blodkärlen.

Förutom manuell reduktion och sladdskydd bör patienten placeras i knä-thoraxläge, eftersom även gravitationen har en gynnsam effekt. Eftersom patienten uppfattar denna position som oanständig och att vara i den under en lång tid är tröttsamt, används oftare Sims-positionen i sidled, där en kudde placeras under ena höften och sängen eller bordet ställs i Trendelenburg-position. Om fostret är livskraftigt och akut förlossning med kejsarsnitt är möjlig, transporteras patienten till operationssalen samtidigt med dessa manipulationer.

Bedömning av fostrets livsduglighet

Omedelbart efter eliminering av navelsträngskompression är det nödvändigt att bestämma fostrets livsduglighet. Om fostret är dött, extremt för tidigt eller har utvecklingsavvikelser som är oförenliga med livet, är interventioner enligt fosterindikationer kontraindicerade.

I de flesta fall kan fostrets livsduglighet verifieras genom att palpera pulseringen i den framfallna navelsträngen. Detta kan göras om navelsträngen är mellan två fingrar, eller mellan ett finger och slidväggen, eller mellan ett finger och den presenterande delen. Palpation bör göras försiktigt mellan sammandragningarna när det inte finns någon kompression av navelsträngen. Om möjligt fästs en elektrod på fosterhuvudet och, beroende på erhållna data, bestäms patientens leveranshastighet. En ultraljudssensor kan också användas för detta ändamål. Även om navelsträngspulseringen inte upptäcks kan fostret fortfarande vara vid liv, vilket måste kontrolleras med ultraljud.

Den graviditetsålder vid vilken fostret anses livskraftigt beror på egenskaperna och tillgängligheten av neonatala tjänster.

Utvecklingsavvikelser som är oförenliga med livet kan identifieras genom observation under graviditet eller under undersökning (till exempel anencefali).

Försenad transport av patienten för leverans

Om navelsträngen prolapserar utanför en medicinsk institution eller patientens överföring till operationssalen försenas, utförs följande manipulationer. Efter initial dekompression av navelsträngen placeras patienten i Sims-positionen i sidled, en Foley-kateter förs in i urinblåsan och 500 ml saltlösning instilleras. Dessa åtgärder hjälper till att höja den presenterande delen och lindra kompression av navelsträngen. Handen förs in i slidan och ser till att kompressionen verkligen elimineras. Vid en oförutsedd fördröjning kan ballongen blåsas upp direkt efter diagnos eller, om fostrets hjärtslag är normalt och stabilt, kan denna tid användas för ryggbedövning för att undvika en snabbare, men också farligare, anestesi.

Att blåsa upp ballongen kan hjälpa till att lindra livmodersammandragningar. Tokolys med ritodrin eller terbutalin är indicerat om förlossningen redan har börjat eller fortsätter.

Navelsträngsreduktion

Före eran av säkert kejsarsnitt prövades många geniala metoder för att omplacera navelsträngen vid den presenterande delen med varierande framgång. I modern obstetrik är situationer där förhållandena tillåter användningen av denna metod mycket sällsynta. Med mindre navelsträngsframfall och cephalic presentation är det ibland möjligt att räta ut navelsträngen bakom fostrets occipitalregion. Kontinuerlig övervakning av fostrets hjärtfrekvens är nödvändig för att säkerställa att även mindre återkompression av navelsträngen inte inträffar. Denna metod används sällan, och om den misslyckas med minimal rörelse av navelsträngen, finns det inget behov av att fortsätta.

Förlossning

I händelse av navelsträngsframfall, när livmoderhalsen är helt utvidgad och positionen och positionen för den presenterande delen av fostret möjliggör säker vaginal förlossning, kan fosterextraktion utföras. I avsaknad av sådana tillstånd är den valda metoden kejsarsnitt.

I många fall, när man utför dessa manipulationer, måste patienten ges anestesi. Men med framgångsrika åtgärder för att eliminera navelsträngskompression förblir fostrets hjärtslag stabil, därför, med dynamisk övervakning av hjärtfrekvensen, är det fullt möjligt att utföra spinalbedövning, vilket är förknippat med mindre risk för modern. Med hjälp av en hand som förs in i slidan lyfts den presenterande delen, Foley-katetern säkras, blåsan fylls för att höja den presenterande delen, sedan öppnas katetern och blåsan töms innan kejsarsnittet börjar. Armen tas bort efter att ett snitt gjorts i livmodern.

Visst är snabbhet av avgörande betydelse och är kärnan i modern akut obstetrik, men ett lugnt och systematiskt förhållningssätt leder i de flesta fall till goda perinatala resultat med låg risk för modern.

13632 0

Navelsträngspatologi är ett tillstånd i navelsträngen där, på grund av förändringar i dess längd, intrassling runt olika delar av fostret, närvaron av sanna eller falska noder, tumörer och felaktig fästning till moderkakan, blodtillförseln till fostret störs, vilket leder till hypoxi och ofta dess död.

Klassificering

Det finns ingen enhetlig klassificering av navelsträngspatologi. Termen "navelsträngspatologi" inkluderar:

■ förändring i längd (absolut och relativ korthet);

■ närvaro av navelsträngsnoder (sant och falskt);

■ avvikelser i navelsträngskärlen (enkel artär, närvaro av ytterligare ett kärl, aneurysm, atypiska anastomoser);

■ navelsträngstumörer (hemangiom);

■ kränkning av dess fäste vid moderkakan (marginal, skal, delad);

■ intrassling av navelsträngen runt fostrets hals, bål och lemmar;

■ förändringar i tjockleken på navelsträngen (mager navelsträng, ödemös).

Etiologi och patogenes

Eftersom "navelsträngspatologi" är ett kollektivt begrepp, har varje tillstånd sin egen etiologi.

Nästan alla typer av navelsträngspatologi leder till cirkulationsstörningar hos fostret. I obstetrisk praktik är fall av asfyxi på grund av försämrad blodcirkulation i navelsträngskärlen från kompression av navelsträngen i närvaro av sanna och falska navelsträngsnoder, vaskulära anomalier, tumörer etc. Fetal hypoxi är oftast kända. orsakas av hårt hoptrassling av navelsträngen runt nacke, bål eller lemmar på fostret. I det här fallet minskar eller stannar inte bara blodflödet i navelsträngskärlen, utan som ett resultat av kompression av fostrets halsvener uppstår blodstagnation i hjärnans kärl och reflex hjärtstillestånd.

Asfyxi, som uppstår hos fostret när blodcirkulationen i navelsträngen är nedsatt, är till sin natur andningsorgan. Det är förknippat med otillräcklig syretillförsel och överdriven ackumulering av CO2.

Äkta navelsträngsknutar bildas i början av graviditeten, när fostrets ringa storlek gör att det kan glida genom navelsträngsöglan.

Falska noder i navelsträngen är dess lokala förtjockningar på grund av åderbråck i navelvenen eller ansamling av Whartons gelé. Falska navelknutar har ingen praktisk betydelse.

Den patologiska fästningen av navelsträngen inkluderar dess marginella och skal (veckade) fäste. I det senare fallet är navelsträngen fäst vid hinnorna på något avstånd från moderkakans kant. Kärlen i navelsträngen riktas till moderkakan genom membranen. Oftast, vid bristning av fostervatten eller fostervatten vid membranfästning i navelsträngen, brister blodkärlen och plötslig fosterdöd inträffar ofta.

Kliniska tecken och symtom

Kliniska tecken på navelsträngspatologi är en ökning eller minskning av fostrets motoriska aktivitet, hjärtdysfunktion och försenad fosterutveckling. Störningar i fostrets hjärtaktivitet under förlossningen orsakas oftast av navelsträngspatologi (förveckling, korthet, kompression, framfall av navelsträngsslingor, etc.). Eftersom fetal hypoxi nästan alltid observeras med navelsträngspatologi, är ett av symtomen uppkomsten av mekonium i fostervattnet.

Diagnos av navelsträngspatologi under graviditet baserat på kliniska studiedata är nästan omöjlig. Tecken på navelsträngspatologi kan vara en ökning eller minskning av fostrets motoriska aktivitet, försenad fosterutveckling och förändringar i hjärtaktiviteten. Informativa diagnostiska metoder är ultraljud, kardiotokografi, Doppler. Oftast manifesterar sig navelsträngspatologi under förlossningen.

Diagnos av navelsträngspatologi under förlossningen är svår. En alltför kort navelsträng och intrassling under förlossningen kan antas baserat på följande tecken: förändringar i fostrets hjärtaktivitet under sammandragningar och dess inriktning när kvinnans position förändras under förlossningen, långsam framflyttning av fostrets huvud under utdrivningen period. Alla dessa komplikationer leder till akut fetal hypoxi. Om symtom som tyder på en kort navelsträng identifieras, indikeras en snabb, skonsam förlossning, beroende på den obstetriska situationen.

I fall av presentation eller framfall av navelsträngen kan en ögla av navelsträngen palperas under vaginal undersökning under förlossningen. Den presenterande öglan av navelsträngen kan diagnostiseras med amnioskopi.

Kliniska symtom på fetal hypoxi under förlossningen i samband med navelsträngspatologi manifesteras av störningar i dess hjärtaktivitet. Förutom auskultation är den mest tillgängliga metoden för att upptäcka fosterhypoxi under förlossningen kardiotokografi. Under hjärtövervakning inkluderar de initiala tecknen på fosterhypoxi i det första skedet av förlossningen bradykardi upp till 100 slag/min i både huvud- och sätespresenter, och periodisk monotoni av hjärtfrekvensen. Reaktionen på en sammandragning manifesteras av kortvariga sena retardationer upp till 70 slag/min. I det andra stadiet av förlossningen är de första tecknen på fosterhypoxi bradykardi upp till 90 slag/min eller takykardi upp till 200 slag/min, och periodisk monotoni av rytmen registreras. Som svar på tryckning inträffar sena retardationer på upp till 60 slag/min. Uttalade tecken på fetal hypoxi i det första skedet av förlossningen inkluderar bradykardi upp till 80 slag/min med en cefalisk presentation, bradykardi mindre än 80 slag/min eller takykardi upp till 200 slag/min med en sätespresentation av fostret.

De mest informativa och korrekta metoderna för att bedöma fostrets tillstånd under förlossningen är hjärtövervakning och ultraljudsskanning. Enligt ultraljudsdata är det möjligt att diagnostisera trasslingen av navelsträngen runt fostrets nacke och bål. En alltför lång navelsträng (70-80 cm eller mer) är en vanlig anomali. Den allvarligaste komplikationen (för fostret) med en lång navelsträng är förlusten av dess slingor vid tidpunkten för bristning av fostervatten med ett rörligt fosterhuvud.

Oavsett fostrets presentation registreras ihållande monotoni av rytmen och arytmi. Reaktioner på sammandragningar är förekomsten av långvariga sena W-formade retardationer med retardationer på upp till 80 slag/min under sitspresentation av fostret.

Under utvisningsperioden inkluderar uttalade tecken på fetal hypoxi uppkomsten på kardiotokogrammet av allvarlig bradykardi upp till 80 slag/min eller takykardi mer än 190 slag/min; ihållande monotoni av rytmen och arytmi registreras; som svar på tryckning noteras långa sena retardationer på upp till 50 slag/min i både cefalisk och bäckenpresentation av fostret. Med cefalisk presentation utanför sammandragningarna, registreras W-formade retardationer på upp till 50 slag/min.

Under förlossningen, i motsats till prenatalperioden, bör uppkomsten av andnings- eller motorisk aktivitet hos fostret betraktas som en prognostiskt ogynnsam faktor i förhållande till hypoxi. Regelbunden uttalad motorisk aktivitet hos fostret både i det första och andra stadiet av förlossningen utgör ett stort hot mot det nyfödda, vilket orsakar utvecklingen av aspirationssyndrom.

Av stor betydelse för att identifiera fetal hypoxi är studiet av CBS av blod som erhålls från den presenterande delen. I det första skedet av förlossningen indikerar ett pH under 7,2 fetal hypoxi och från 7,20 till 7,24 indikerar preacidos, vilket kräver upprepade tester. Den nedre gränsen för normalt pH i det andra stadiet av förlossningen är 7,14.

Frisättningen av mekonium under förlossningen kännetecknar inte fostrets tillstånd så mycket som det tvingar en att uppmärksamma en hotfull situation och är signifikant endast vid cefalisk presentation. Beroende på hypoxis varaktighet och djup har inblandningen av mekonium i vatten en annan karaktär: från suspenderade bitar i det inledande skedet av hypoxi till bildandet av en smutsig emulsion vid svår hypoxi. Närvaron av mekonium i fostervattnet kan indikera inte bara akut, utan också kortvarig eller långvarig fetal hypoxi som inträffade före födseln, och fostret, i frånvaro av nya episoder av hypoxi, kan födas utan asfyxi.

Under förlossningen utförs terapi beroende på den obstetriska situationen, genom att välja snabbverkande, effektiva läkemedel. För att normalisera blodets CBS utförs infusionsterapi:

Askorbinsyra, 5% lösning, iv dropp 5-10 ml var 4:e timme

Kokarboxylas IV droppar 50-100 mg i 400 ml 5% dextroslösning var 4:e timme.

Under förlossningen kan du använda en förändring av den födande kvinnans position.

Det är tillrådligt att använda vasodilatorer:

Aminofyllin, 2,4% lösning, 5-10 ml långsamt, intravenöst, en gång, i det första skedet av förlossningen. För att förbättra tillförseln av syre till moderns kropp använder den förlossande mamman en 40-60% syre-luftblandning som andas in i en mängd av 4-5 l/min.

Förlossning är processen för utdrivning eller avlägsnande från livmodern på ett barn och moderkakan (moderkaka, hinnor, navelsträng) efter att fostret når livsduglighet. Normal fysiologisk förlossning sker genom den naturliga födelsekanalen. Om barnet avlägsnas med kejsarsnitt eller med hjälp av obstetrisk pincett, eller med andra förlossningsoperationer, är sådan förlossning operativ.

Normalt inträffar födseln i rätt tid inom 38-42 veckor efter obstetrisk period, räknat från den första dagen av den sista menstruationen. Samtidigt är medelvikten för en fullgången nyfödd 3300±200 g, och dess längd är 50-55 cm.Födelse sker vid 28-37 veckor. graviditet och tidigare anses för tidigt, och mer än 42 veckor. - försenat. Den genomsnittliga varaktigheten av det fysiologiska förlossningen sträcker sig från 7 till 12 timmar för premipara kvinnor och från 6 till 10 timmar för multiparous kvinnor. Förlossningen som varar i 6 timmar eller mindre kallas snabb, 3 timmar eller mindre - snabb, mer än 12 timmar - utdragen. Sådana förlossningar är patologiska.

Egenskaper för normal vaginal förlossning

Singel graviditet.
Huvudpresentation av fostret.
Full proportionalitet mellan fostrets huvud och moderns bäcken.
Heltidsgraviditet (38-40 veckor).
Samordnad förlossningsaktivitet som inte kräver korrigerande terapi.
Normal biomekanism för förlossningen.
Frisättning av fostervatten i rätt tid när livmoderhalsen vidgas med 6-8 cm i den aktiva fasen av det första skedet av förlossningen.
Frånvaro av allvarliga brott i födelsekanalen och kirurgiska ingrepp under förlossningen.
Blodförlust under förlossningen bör inte överstiga 250-400 ml.
Förlossningens varaktighet för premipara kvinnor är från 7 till 12 timmar, och för multiparous kvinnor från 6 till 10 timmar.
Födelsen av ett levande och friskt barn utan några hypoxisk-traumatiska eller smittsamma skador och utvecklingsavvikelser.
Apgar-poängen vid den 1:a och 5:e minuten av barnets liv bör motsvara 7 poäng eller mer.

Stadier av fysiologisk förlossning genom den naturliga födelsekanalen: utveckling och upprätthållande av regelbunden kontraktil aktivitet i livmodern (sammandragningar); förändringar i livmoderhalsens struktur; gradvis öppning av livmoderns svalg upp till 10-12 cm; befordran av barnet genom födelsekanalen och dess födelse; separering av moderkakan och flytning av moderkakan. Det finns tre perioder under förlossningen: den första är utvidgningen av livmoderhalsen; den andra är utdrivningen av fostret; den tredje är efterföljande.

Det första stadiet av förlossningen - dilatation av livmoderhalsen

Det första skedet av förlossningen varar från de första sammandragningarna tills livmoderhalsen är helt utvidgad och är den längsta. För primiparösa kvinnor varierar det från 8 till 10 timmar, och för multiparösa kvinnor 6-7 timmar. I den första perioden finns tre faser. Först eller latent fas Det första stadiet av förlossningen börjar med upprättandet av en regelbunden rytm av sammandragningar med en frekvens av 1-2 per 10 minuter, och slutar med utjämning eller uttalad förkortning av livmoderhalsen och öppning av livmodersvalget med minst 4 cm. av den latenta fasen är i genomsnitt 5-6 timmar. Hos primiparösa kvinnor är den latenta fasen alltid längre än hos multiparösa kvinnor. Under denna period är sammandragningarna vanligtvis inte smärtsamma. Som regel krävs ingen läkemedelskorrigering under den latenta fasen av förlossningen. Men hos kvinnor i sen eller ung ålder, om det finns några komplicerande faktorer, är det tillrådligt att främja processerna för utvidgning av livmoderhalsen och avslappning av det nedre segmentet. För detta ändamål är det möjligt att ordinera kramplösande läkemedel.

Efter att livmoderhalsen vidgas med 4 cm, den andra eller aktiv fas det första stadiet av förlossningen, som kännetecknas av intensivt arbete och snabb öppning av livmoderns svalg från 4 till 8 cm.Den genomsnittliga varaktigheten av denna fas är nästan densamma hos primiparösa och multiparösa kvinnor och i genomsnitt 3-4 timmar. Frekvensen av sammandragningar i den aktiva fasen av det första stadiet av förlossningen är 3-5 per 10 minuter. Sammandragningar blir oftast smärtsamma. Smärtförnimmelser dominerar i nedre delen av buken. När en kvinna är aktiv (står, går) ökar den kontraktila aktiviteten i livmodern. I detta avseende används läkemedelssmärta i kombination med kramplösande läkemedel. Fostersäcken ska öppnas av sig själv i höjd med en av sammandragningarna när livmoderhalsen öppnar sig 6-8 cm Samtidigt hälls ca 150-200 ml lätt och genomskinligt fostervatten ut. Om spontan flytning av fostervatten inte har inträffat, måste läkaren öppna fostersäcken när livmoderns svalg vidgas med 6-8 cm. Samtidigt med utvidgningen av livmoderhalsen rör sig fosterhuvudet längs födelsekanalen. I slutet av den aktiva fasen öppnar livmodermuskeln helt eller nästan helt och fosterhuvudet sjunker till nivån på bäckenbotten.

Den tredje fasen av det första stadiet av förlossningen kallas retardationsfas. Det börjar efter att livmodermuskeln vidgats med 8 cm och fortsätter tills livmoderhalsen är helt utvidgad till 10-12 cm. Under denna period kan det verka som att förlossningen har försvagats. Denna fas hos primiparösa kvinnor varar från 20 minuter till 1-2 timmar, och hos fleråriga kvinnor kan den vara helt frånvarande.

Under hela det första skedet av förlossningen övervakas tillståndet hos modern och hennes foster ständigt. De övervakar förlossningens intensitet och effektivitet, tillståndet hos kvinnan i förlossningen (välbefinnande, puls, andning, blodtryck, temperatur, flytningar från könsorganen). Fostrets hjärtslag lyssnas regelbundet på, men oftast utförs konstant hjärtövervakning. Under normal förlossning lider inte barnet under livmodersammandragningar, och dess hjärtfrekvens förändras inte nämnvärt. Under förlossningen är det nödvändigt att bedöma huvudets position och framsteg i förhållande till bäckenlandmärken. En vaginal undersökning under förlossningen görs för att bestämma fostrets införande och framsteg, för att bedöma graden av öppning av livmoderhalsen och för att klargöra den obstetriska situationen.

Obligatorisk vaginalundersökningar utförs i följande situationer: när en kvinna kommer in på mödravårdssjukhuset; när fostervatten spricker; med början av förlossningen; vid avvikelser från det normala förloppet; före anestesi; när blodiga flytningar dyker upp från födelsekanalen. Man bör inte vara rädd för frekventa vaginalundersökningar, det är mycket viktigare att säkerställa fullständig orientering för att bedöma det korrekta förloppet av förlossningen.

Andra etappen av förlossningen - utvisning av fostret

Utvisningsperioden för fostret börjar från det ögonblick då livmoderhalsen är helt utvidgad och slutar med barnets födelse. Under förlossningen är det nödvändigt att övervaka urinblåsan och tarmfunktionen. Fullhet i urinblåsan och ändtarmen stör det normala förlossningsförloppet. För att förhindra att urinblåsan svämmar över uppmanas den födande kvinnan att kissa var 2-3:e timme.I avsaknad av oberoende urinering används kateterisering. Tidig tömning av nedre tarmen är viktig (lavemang före förlossningen och under en längre period). Svårigheter eller frånvaro av urinering är ett tecken på patologi.

Läget för den födande kvinnan

Den födande kvinnans position under förlossningen förtjänar särskild uppmärksamhet. Inom obstetrisk praktik är de mest populära tillbaka födelse, vilket är lämpligt ur synpunkten att bedöma förloppets beskaffenhet. Dock är den födande kvinnans ställning på ryggen inte den bästa för livmoderns kontraktila aktivitet, för fostret och för kvinnan själv. I detta avseende rekommenderar de flesta förlossningsläkare att kvinnor i det första skedet av förlossningen sitter, går en kort stund eller står. Man kan gå upp och gå både med intakt och tömt vatten, men förutsatt att fosterhuvudet sitter hårt fast vid bäckeninloppet. I vissa fall är det praktiserat för en kvinna i förlossning att vistas i en varm pool under det första skedet av förlossningen. Om platsen är känd (enligt ultraljudsdata), så är den optimala den födande kvinnans position på den sidan där baksidan av fostret finns. I denna position minskar inte frekvensen och intensiteten av sammandragningar, livmoderns basala ton förblir normal. Dessutom har studier visat att i denna position förbättras blodtillförseln till livmodern, livmodern och uteroplacentalt blodflöde. Fostret är alltid placerat vänt mot moderkakan.

Det rekommenderas inte att mata en kvinna under förlossningen av flera skäl: matreflexen dämpas under förlossningen. Under förlossningen kan en situation uppstå där bedövning krävs. Det senare medför risk för aspiration av maginnehåll och akut andningsbesvär.

Från det ögonblick som livmoderosen öppnar sig helt, börjar det andra skedet av förlossningen, som består av själva utdrivningen av fostret, och slutar med barnets födelse. Den andra perioden är den mest kritiska, eftersom fostrets huvud måste passera genom den slutna benringen i bäckenet, tillräckligt smal för fostret. När den presenterande delen av fostret sjunker till bäckenbotten förenas sammandragningarna av sammandragningar av magmusklerna. Försök börjar, med hjälp av vilka barnet rör sig genom vulvarringen och processen för hans födelse inträffar.

Från det ögonblick som huvudet skärs in ska allt vara klart för leverans. Så fort huvudet har brutit ut och inte går djupare efter att man tryckt på går de direkt till förlossningen. Hjälp är nödvändig eftersom huvudet bryter ut, det sätter ett starkt tryck på bäckenbotten och bristningar i perineum är möjliga. Under obstetrisk vård skyddas perineum från skador; ta försiktigt bort fostret från födelsekanalen och skydda det från negativa effekter. När fosterhuvudet tas ut är det nödvändigt att hålla tillbaka dess alltför snabba avancemang. I vissa fall presterar de perineal dissektion för att underlätta födseln av ett barn, vilket undviker svikt i bäckenbottenmusklerna och framfall av slidväggarna på grund av deras överdrivna stretching under förlossningen. Vanligtvis sker födelsen av ett barn i 8-10 försök. Den genomsnittliga varaktigheten av det andra stadiet av förlossningen för förstagångskvinnor är 30-60 minuter, och för fleråriga kvinnor är det 15-20 minuter.

Under senare år har i vissa europeiska länder den sk vertikal födelse. Förespråkare av denna metod tror att i läget för kvinnan i förlossningen, stående eller knästående, är perineum lättare att sträcka och det andra stadiet av förlossningen accelereras. Men i denna position är det svårt att övervaka tillståndet i perineum, förhindra dess bristningar och ta bort huvudet. Dessutom är styrkan i armar och ben inte fullt utnyttjad. När det gäller användningen av speciella stolar för vertikal förlossning kan de klassificeras som alternativa alternativ.

Omedelbart efter barnets födelse, om navelsträngär inte komprimerad och den ligger under moderns nivå, då sker en omvänd "infusion" av 60-80 ml blod från moderkakan till fostret. I detta avseende bör navelsträngen inte korsas under en normal födsel och den nyfödda är i tillfredsställande tillstånd, men först efter att pulseringen av kärlen har upphört. I det här fallet, tills navelsträngen korsas, kan barnet inte höjas över förlossningsbordets plan, annars uppstår ett tillbakaflöde av blod från den nyfödda till moderkakan. Efter barnets födelse börjar det tredje stadiet av förlossningen - efterfödselstadiet.

Det tredje stadiet av förlossningen är efterfödseln

Den tredje perioden (efterfödseln) bestäms från ögonblicket för barnets födelse tills moderkakan separeras och moderkakans utsläpp. I efterfödseln, under 2-3 sammandragningar, separeras moderkakan och hinnorna från livmoderns väggar och efterfödelsen drivs ut från underlivet. Hos alla kvinnor som föder barn i efterfödseln, för att förhindra blödning, intravenöst läkemedel som främjar livmoderkontraktion. Efter förlossningen görs en noggrann undersökning av barnet och modern för att identifiera eventuella förlossningsskador. Under det normala förloppet av efterfödseln är blodförlusten inte mer än 0,5% av kroppsvikten (i genomsnitt 250-350 ml). Denna blodförlust är fysiologisk, eftersom den inte har en negativ effekt på kvinnans kropp. Efter utdrivning av moderkakan går livmodern in i ett tillstånd av långvarig sammandragning. När livmodern drar ihop sig trycks dess blodkärl ihop och blödningen upphör.

Nyfödda ges screeningbedömning för fenylketonuri, hypotyreos, cystisk fibros, galaktosemi. Efter födseln överförs information om förlossningens egenskaper, den nyföddas tillstånd och rekommendationerna från mödravårdssjukhuset till mödravårdsklinikens läkare. Vid behov råds mamman och hennes nyfödda av specialiserade specialister. Dokumentation om den nyfödda skickas till barnläkaren, som därefter övervakar barnet.

Det bör noteras att i vissa fall är preliminär sjukhusvistelse på ett förlossningssjukhus nödvändig för att förbereda förlossningen. På sjukhuset utförs djupgående kliniska, laboratorie- och instrumentundersökningar för att välja tidpunkt och förlossningsmetod. En individuell plan för födelsehantering upprättas för varje gravid kvinna (förlossningsmamma). Patienten introduceras till den föreslagna leveransplanen. Få hennes samtycke till de föreslagna manipulationerna och operationerna under förlossningen (stimulering, amniotomi, kejsarsnitt).

Kejsarsnitt utförs inte på kvinnans begäran, eftersom detta är en osäker operation, men endast av medicinska skäl (absolut eller relativ). Förlossning i vårt land utförs inte hemma, utan endast på ett obstetriskt sjukhus under direkt medicinsk övervakning och kontroll, eftersom varje födsel är fylld med möjligheten till olika komplikationer för modern, fostret och nyfödd. Förlossningen leds av en läkare, och barnmorskan, under överinseende av en läkare, ger manuell hjälp vid fostrets födelse och utför den nödvändiga behandlingen av det nyfödda. Förlossningskanalen undersöks och repareras av läkare om den är skadad.

Förlossningär en komplex, evolutionärt förberedd biologisk process för utdrivning från fostrets livmoder och moderkakan med membran och fostervatten.

Fysiologisk födsel inträffar efter slutet av fosterutvecklingscykeln, efter i genomsnitt 10 obstetriska månader (280 dagar eller 40 veckor).

Förlossning som inträffar mellan 38 och 42 veckors graviditet kallas i god tid(eller brådskande), vid 22-37 veckor - för tidig och vid 42 veckor eller mer - försenat. Avbrytande av graviditet före 22 veckor kallas spontan abort.

orsaker till förekomsten

LABURAKTIVITET

En viktig roll för att förbereda en gravid kvinnas kropp för förlossning spelas av bildandet av den så kallade generiska dominanten i centrala nervsystemet. Den generiska dominanten är ett dynamiskt reflexsystem som förenar och styr arbetet hos högre nervcentra och verkställande organ under graviditet och förlossning. Bildandet av en dominant är förknippad med ökade reaktioner på interoceptiva stimuli och konstanta afferenta impulser från fosterägget. En manifestation av kroppens neurogena beredskap för förlossning är dominansen av hämningsprocesser i hjärnbarken och en ökning av excitabiliteten hos subkortikala strukturer.

Reflexreaktioner är förknippade med effekten på nervsystemet av humorala faktorer och tonen i de sympatiska (adrenerga) och parasympatiska (kolinerga) delarna av nervsystemet. Det sympatiska binjuresystemet är involverat i regleringen av homeostas och livmoderns motoriska funktion. Förlossningens början föregås av en ökning av aktiviteten i det adrenerga nervsystemet och kallikrein-kinin

system, förändringar i blodets elektrolytsammansättning (ökade kalium- och kalciumnivåer, minskade magnesiumnivåer) och betydande endokrina förändringar. En stor roll i utvecklingen av förlossningen spelas av moderns (oxytocin, prostaglandiner), placenta (östrogener, progesteron) och fosterhormoner i binjurebarken.

Början av förlossningen bör betraktas som ett resultat av en process av sammanhängande utveckling av morfologiska, hormonella och biofysiska tillstånd. Mekanismerna för att utlösa förlossning är dock fortfarande oklara. Tidiga idéer om förlossning som en process för utdrivning av en främmande kropp är inte tillräckligt underbyggda. Studien av östrogeners verkningsmekanism vid utvecklingen av förlossningen visade deras aktiva deltagande i beredningen av livmoderns neuromuskulära apparat för förlossning, deras inflytande på syntesen av actomyosin, aktiviteten av ATPase och acetylkolinesteras, såväl som på vissa bioenergetiska (makroerga komponenter och elektrolytsammansättning) och histokemiska parametrar för myometrium. Östrogener ökar myometriella receptorers känslighet för oxytocin och stimulerar aktiviteten av fosfolipas A2, vilket leder till frisättning av arakidonsyra, som är en prekursor för prostaglandiner. Frågan om östrogenhormonernas roll i början av förlossningen är dock fortfarande kontroversiell.

MODERNA BEGREPP OM MEKANISMER FÖR ARBETSINITIERING

Snabba framsteg inom många områden av medicinen, ett antal subtila experimentella och kliniska studier har gjort det möjligt att peka ut följande från de otaliga teorierna och antagandena om orsakerna till förlossningen: teorin om "progesteronblockering", oxytocinteorin, prostaglandinteorin och teorin om kommunikationsförbindelser mellan mor och foster.

Teorin om "progesteronblockering". 1956, i American Journal of Anatomy, i artikeln "Progesteronblock", publicerade Csapo resultaten av sina observationer. I mer än 30 år upptog denna teori en ledande position i obstetrikerns idéer om mekanismerna för utveckling av spontant arbete och förklarade minskningen av livmoderns kontraktila aktivitet genom hyperpolarisering av membranen i myometriella celler under påverkan

progesteron. Uppgifterna om att myometriella celler belägna ovanför moderkakan har en högre membranpotential än celler utanför placentaområdena ledde till slutsatsen att moderkakan har en lokal effekt på myometriet, kallat ett "progesteronblock". Ytterligare studier på olika kliniker runt om i världen har dock visat att varken en minskning av progesteronnivåerna i slutet av graviditeten till följd av "åldrande" av moderkakan, eller administrering av stora doser progesteron påverkar livmoderns kontraktila aktivitet. . Det antas för närvarande att progesteronets roll reduceras till inhibering av syntesen av prostaglandiner av decidua.

Den framgångsrika kliniska användningen av oxytocin för induktion av förlossning tyder på att den utlösande rollen i början av förlossningen tillhör oxytocin, ett hormon i den bakre hypofysen. Oxytocin teori utvecklades av en grupp uruguayanska specialister under ledning av Caldeyro-Barcia redan 1957. Det visade sig dock också vara ohållbart, trots synkroniciteten av ökningen under förlossningen av innehållet av inte bara moderns utan även fostrets oxytocin. Efter utvecklingen av exakta metoder för att bestämma oxytocin i blodet blev det klart: hos människor och många djur ökar inte nivån av oxytocin i moderns blod före förlossningen eller ens i början av förlossningen, utan bara under perioden med uteslutning. Oxytocin spelar dock en roll i förlossningsprocessen, eftersom det mot slutet av graviditeten sker en betydande ökning av antalet oxytocinreceptorer i myometrievävnaden. Genom att binda till dem stimulerar oxytocin frisättningen av prostaglandiner genom decidualvävnad och ökar permeabiliteten för kalciumjoner, som i sin tur aktiverar aktin och myosin. Enzymet oxytocinas (förstör oxytocin), som produceras av moderkakan, upprätthåller den dynamiska balansen av oxytocin i blodplasman.

Prostaglandin teori. Förlossningsläkares och gynekologers uppmärksamhet på prostaglandiner uppmärksammades först efter den framgångsrika användningen av prostaglandin E för cervikal förberedelse. Ytterligare studier avslöjade en signifikant ökning av syntesen av prostaglandiner omedelbart före förlossningen, såväl som under förlossningen, vilket indikerade deras viktiga roll i initieringen och utvecklingen av förlossningen. De främsta orsakerna till ökningen av PG-syntesen är hormonella faktorer (förändringar i förhållandet mellan östrogen och progesteron, oxytocin, hormoner i fostrets binjurebark), som bestämmer omfördelningen av livmoderns blodflöde och ischemi i decidual och foster.

ny skal 1. I områden med epiteldegeneration decidu och amnion, fosfolipaser frigörs från lysosomer, nivån av arakidonsyra och utsöndringen av prostaglandiner ökar, vilket säkerställer stimulering av myometrium, öppning av kalciumkanaler och initiering av förlossningen. I sin tur leder den ökade funktionen hos fostrets njurar, deras produktion av urin i fostervattnet till en förändring i sammansättningen av den senare, och sedan till förstörelsen av amnion.

Ett antal forskare återgår till idén om Hippokrates att normalt bestäms början av förlossningen av fostret genom kommunikationslänkar med modern genom att ge en signal för födseln. Den mest intressanta hypotesen är Liggins: enligt den är signalen för början av förlossningen frisättningen av kortisol från fostret. Studierna utfördes på får. Hypofys eller adrenalektomi förlängde graviditeten och administrering av kortisol och ACTH till fostret orsakade för tidig födsel. År 1933 beskrev Malpas försenad förlossning hos anencefaliska gravida kvinnor och föreslog att orsaken till detta var en defekt i hypotalamus-hypofys-binjuresystemet. Början av den förberedande perioden för förlossningen sammanfaller med början av mognad av fostrets epifys-hypothalamus-hypofyssystem. Frisättningen av fostrets binjurehormoner i fosterplacenta och moderns cirkulation förändrar metabolismen av steroider (progesteronnivåerna minskar på grund av verkan av fetalt kortisol med 17 -α hydroxylas och 17-20-lyas från placentan) till förmån för ökad östrogenproduktion. Frisättningen av kortisol orsakar utsöndringen av värmebeständigt protein i urinen, ett ämne som aktiverar fosfolipas, vilket leder till frisättning av arakidonsyra och en kraftig ökning av produktionen av prostaglandiner. Det är möjligt att kortisol spelar en roll i processen för degenerering av epitelet i decidua och amnion på grund av hemokonstriktiv ischemi i membranen, vilket leder till frisättning av lysosomenzymer som stimulerar produktionen av prostaglandiner och begränsar graviditetens varaktighet.

1 Radioisotopmetoder för att studera livmoderns blodflöde har visat att i slutet av graviditeten rusar 85 % av blodet som kommer in i livmodern in i det intervillösa utrymmet och endast 15 % till endometriet. På grund av den regionala omfördelningen av blodflödet när graviditeten fortskrider på grund av en minskning av blodtillförseln till endo- och myometrium, ökar hypoxi i dessa vävnader.

BARNENS PÅVERKAN PÅ MAMMERS KROPP

Förlossningen är en period av betydande energiförbrukning, främst på grund av livmodersammandragningar. Energi tillhandahålls huvudsakligen av glykogenmetabolism. För närvarande accepteras följande i obstetrisk praktik: en kvinna får inte näring vid början av förlossningen och glykogenreserverna i hennes kropp töms snabbt och energi genereras genom fettoxidation. Detta kan leda till ansamling av ketoner i blodet, bildning av D-3 hydroxismörsyra och (i mindre utsträckning) mjölksyra. Därefter utvecklas måttlig metabol acidos, huvudsakligen i det andra stadiet av förlossningen, även om blodets pH-värde förblir i det normala intervallet - från 7,3 till 7,4 - på grund av kompensation av måttlig respiratorisk alkalos som härrör från hyperventilering, vilket i detta fall är en vanlig företeelse . Ytterligare energiförbrukning leder till en måttlig ökning av kroppstemperaturen, åtföljd av svettning och förlust av kroppsvätskor. Med uttorkning sker en ökning av koncentrationen av glukos i blodet, vilket åtföljs av hyperinsulinemi. Nivån av glukos i fostrets blod ökar, och som ett resultat minskar pH i det arteriella blodet i navelsträngen. Fetal hyperinsulism uppstår som regel när en gravid kvinna administreras intravenöst minst 25 g glukos. Detta kan leda till neonatal hypoglykemi. Kroppstemperaturen under förlossningen i frånvaro av ketoacidos är inte mer än 37,8 °C. Leukocytos kan överstiga 20x10 9 /l.

Det kardiovaskulära systemet upplever den största belastningen under förlossningen. Hjärtats funktionella arbete (slagvolym och hjärtfrekvens) ökar med 12 % under öppningsperioden och med 30 % under ejektionsperioden. I genomsnitt ökar blodtrycket med cirka 10 %, och vid tidpunkten för sammandragningen kan det vara betydligt högre. Dessa förändringar i hjärtfunktionen ökar gradvis i enlighet med styrkan av livmodersammandragningar. I slutet av förlossningen ökar trycket med 20-30 mmHg. och en ökning av blodflödet i den systemiska cirkeln. Efter förlossningen sker ytterligare förändringar i hjärtats funktion. Vanligtvis observeras måttlig bradykardi och en ökning av strokevolymen inom 3-4 dagar. Dessa förändringar kan vara farliga för kvinnor med dekompenserad hjärtsjukdom eller svår anemi.

KLINISKT ARBETSFÖRHÅLLAND

Början av förlossningen föregås av en förberedande eller preliminär period (från 38 veckor före förlossningens början), som kännetecknas av komplexa neurohumorala förändringar i systemet moder-placenta-foster och anatomiska förändringar i livmodern (bildning av nedre segmentet, strukturella förändringar i livmoderhalsen - "mognad").

Den preliminära perioden (från 38 veckor tills förlossningen börjar) kännetecknas av:

Bildning av den generiska dominanta av centrala nervsystemet på sidan av moderkakan (klinik: dåsighet, minskning av kroppsvikt med 1-2 kg);

Övervägande av aktiviteten hos det adrenerga nervsystemet och ökad aktivitet av acetylkolin;

En ökning av utsöndringen av östriol med en förändring i förhållandet östrogen/progesteron, en ökning av utsöndringen av kortisol från fostret;

Förändringar i blodets elektrolytsammansättning (ökade kalium- och kalciumnivåer, minskade magnesiumnivåer);

Bildning av det nedre segmentet av livmodern;

Fixering av den presenterande delen av fostret;

Strukturella förändringar i livmoderhalsen ("mogen" livmoderhalsen);

Uppkomsten av "förebud" för förlossningen.

Ett antal kliniska symtom som uppträder 1-2 veckor före förlossningens början förenas av begreppet "föreläggare" av förlossningen. Dessa inkluderar: rörelse av tyngdpunkten av den gravida kvinnans kropp anteriort ("stolt gång"), framfall av livmoderfonden på grund av bildandet av det nedre segmentet och pressning av den presenterande delen av fostret till ingången till bäckenet , frigörande av "slempluggen" från livmoderhalskanalen, ökad tonus i livmodern och uppkomsten av kortvarig, oregelbunden krampsmärta i nedre delen av buken och nedre delen av ryggen, som inte varar mer än 6 timmar ("falska" eller förberedande sammandragningar ).

Det mest tillförlitliga kliniska testet för att bedöma graden av biologisk beredskap hos kroppen för förlossning är att bestämma graden av "mognad" av livmoderhalsen 1. Vaginal undersökning avslöjar

1 Processen för "mognad" orsakas av förändringar i bindväven i livmoderhalsen, nämligen bildningen av hydrofila "unga" kollagenfibrer, deras partiella resorption och ersättning med huvudämnet, vars huvudkomponent är den sura mukopolysackariden kondroitin sulfat. På grund av polymerisationen av kondroitinsulfat ökar vävnadernas hydrofilicitet, och kollagen delas upp i tunna fibriller, vilket kliniskt manifesteras genom att livmoderhalsen lossnar och livmoderhalskanalen expanderar.

de viktigaste tecknen på cervikal mognad i punkter på en speciell skala (tabell 8). Mognadsgraden bedöms av summan av poäng: 0-2 poäng - "omogen" livmoderhals, 3-4 poäng - "otillräckligt mogen", 5-8 poäng - "mogen" livmoderhals.

Tabell 8

Kriterierna för att förlossningen ska börja är: regelbundna sammandragningar, åtföljda av strukturella förändringar (förkortning och utvidgning) av livmoderhalsen. Från början av förlossningen till dess slut kallas en gravid kvinna för en kvinna i förlossning. Efter moderkakans födelse börjar postpartumperioden, och den födande kvinnan kallas puerpera. De första 2 timmarna efter födseln definieras som den tidiga postpartumperioden.

Förlossningen är uppdelad i tre perioder: I - öppningsperioden, II - utvisningsperioden, III - efterfödseln (tabell 9).

Dilatationsperioden är tiden från början av vanliga sammandragningar till att livmoderhalsen öppnas helt.

Utvisningsperioden är tiden från ögonblicket av fullständig öppning av livmoderhalsen tills fostrets födelse.

Successionsperioden är tiden från fostrets födelse till moderkakans födelse (moderkakan, hinnor, navelsträngen).

Tabell 9

Egenskaper för arbetsperioder

Förfäders utdrivande krafter

1. Sammandragningar är periodiska, upprepade ofrivilliga sammandragningar av livmodern.

2. Pushing - samtidiga sammandragningar av musklerna i den främre bukväggen och bäckenbotten, som sker reflexmässigt när huvudet trycker på bäckenbottenmusklerna.

UNDER DEN FÖRSTA ARBETSPERIODEN (dilatationsperiod)

Cervikal dilatation och utplåning förekommer olika hos första- och multiparösa kvinnor. Före födseln, hos förstföderskor, är det yttre och inre os stängt. Öppning börjar från det inre svalget. Livmoderhalskanalen och livmoderhalsen förkortas och jämnas gradvis ut. Sedan börjar den yttre ("obstetriska" eller "livmoder") svalget att öppna sig.

Hos fleråriga kvinnor, i slutet av graviditeten, är livmoderhalskanalen framkomlig för en eller två fingrar. Utjämning av livmoderhalsen och öppning av den yttre svalget sker samtidigt.

Förändringar i myometrium under förlossningen kännetecknas av processerna sammandragningar(sammandragning av muskelfibrer) indragning(förskjutning av muskelfibrer med ökande förtjockning av livmoderkroppen och sträckning av det nedre segmentet) och distraktioner(utjämning av livmoderhalsen i samband med tillbakadragande omarrangering av muskelfibrer.

Under det första skedet av förlossningen under påverkan av regelbundna sammandragningar jämnar livmoderhalsen ut och öppnar sig. Fosterhuvudet pressas mot planet för ingången till bäckenet, och en inre kontaktbälte- platsen där huvudet är täckt av bäckenets väggar med uppdelningen av fostervatten i främre och bakre. Bildas fostersäck- det befruktade äggets nedre pol, som penetrerar med fostervatten in i livmoderhalskanalen och hjälper till att jämna ut livmoderhalsen och öppna svalget. I detta fall uppstår den hydrauliska verkan av fostersäcken endast när det finns en tillräcklig mängd fostervatten och god arbetsaktivitet. Under fysiologisk förlossning spricker fostersäcken när livmodermuskeln är helt eller nästan helt utvidgad (utsläpp av fostervatten i rätt tid) 1. Ruptur av hinnorna i det första skedet av förlossningen när livmoderhalsen vidgas till 6 cm kallas tidigt utflöde av vatten, och innan förlossningen börjar - prenatal Ibland, på grund av membranens täthet, öppnas fosterblåsan när livmoderhalsen är helt utvidgad i det andra skedet av förlossningen. (försenat utflöde av vatten).

Ett kännetecken för förloppet av det första stadiet av förlossningen är bildandet på grund av myometrial retraktion kontraktionsring- gränserna mellan livmoderns förtjockade kropp och det sträckta nedre segmentet. Sammandragningsringen palperas först efter att fostervattnet släppts ut. Sammandragningsringens höjd ovanför pubis indikerar indirekt graden av öppning av livmoderns svalg: 1 finger ovanför pubis - 4 cm, 2 fingrar - 6 cm, 3 fingrar - 8 cm, 4 fingrar ovanför pubis - 10-12 cm (full öppning av livmoderns svalg).

Införande av huvudet av litet segment 2 vid ingången till det lilla bäckenet i primiparas sker när livmoderns svalg öppnar sig mer än 8 cm.Fosterhuvudet anses insatt när fostervattnet spricker och obstetrisk svalg öppnar sig med minst 4 cm .

Under det första skedet av förlossningen särskiljs två faser.

1. Latent fas- från början av förlossningen till öppningen av obstetrisk svalg med 4 cm. Den genomsnittliga varaktigheten är 5-6 timmar. Den maximala varaktigheten är 8 timmar.

1 För att diagnostisera vattenläckage används följande: ett utstryk av flytningar (ormbunkssymptom), ett diagnostiskt "amniotest", intraamnial administrering av indigokarmin (en kontrollsteril tampong sätts in i slidan), observation med en steril kudde under kroppstemperaturkontroll.

2 Litet segment - en del av fostrets huvud under den största omkretsen som motsvarar denna typ av insättning.

2. Aktiv fas- från öppningen av obstetrisk svalg med 4 cm till dess fulla öppning. Den genomsnittliga varaktigheten är 2-4 timmar.Den genomsnittliga öppningshastigheten för obstetrisk svalg hos primiparösa kvinnor är 1,0-1,2 cm/timme, hos fleråriga kvinnor är den 1,5-2,0 cm/timme.

Den aktiva fasen är i sin tur uppdelad i:

a) accelerationsfas;

b) fas med maximal ökning;

c) retardationsfas 1 - från öppning 8 cm till full öppning; varaktigheten för premiparösa kvinnor är högst 3 timmar, för multiparösa kvinnor inte mer än 1 timme.

Grafisk registrering av förlossningen med bedömning av graden av öppning av livmoderhalsen, avancemang av den presenterande delen av fostret längs födelsekanalen, blodtryck och kroppstemperatur hos modern, fostrets hjärtfrekvens kallas ett partogram eller Friedman-kurva (Fig. 29).

Ris. 29. Partograf

Kriterier för bedömning av arbetskraft (kontraktioner)

1. BASALTON - den lägsta tonen i myometriet utanför kontraktionen. Den normala tonen i livmodern i det första skedet av förlossningen jämförs med tonen i quadriceps femoris-muskeln, lika med 10-12 mm Hg.

Retardationsfasen anses för närvarande inte alltid vara ett normalt alternativ.

2. FREKVENS AV KONTRAKTIONER (ökningar i ryggläge): varierar normalt från 2 till 5 per 10 minuter. Takysystole - mer än 5 sammandragningar på 10 minuter, bradysystole - mindre än 2 på 10 minuter.

3. REGELMATNING.

4. INTENSITET (STYRKA) PÅ KONTRAKTIONER (mer vid första födseln än vid efterföljande) bestäms av det intrauterina trycket under sammandragningarna. I period I är den normala styrkan av sammandragningar 40-60 mm Hg, och i period II - 80-100 mm Hg.

5. KONTRAKTENS VARAKTIGHET - från början av sammandragningen till fullständig avslappning av myometrium: i den första perioden är det lika (enligt tokografi) - 80-90 s, under den andra perioden - 90-120 s.

6. EFFEKTIVITET. Bestäms av graden av öppning av livmoderns svalg.

7. GRAD AV SMÄRTA. Fysiologiska källor till smärta: nervplexus i livmoderhalskanalen, parametrium, sakrala och runda ligament, livmoderkärl. Kliniska orsaker till svår smärta: överdriven cervikal stelhet, täta membran, klämning av den främre läppen av livmoderhalsen, hyperextension av det nedre segmentet.

8. UTERUS AKTIVITET (A) - produkt av intensitet

sammandragningar (i) och frekvens per 10 minuter (u). A = i x u. Normal livmoderaktivitet i det första skedet av förlossningen är 150-240 Montevideo-enheter.

Läget för den födande kvinnan: Rekommenderad position är på vänster sida eller semi-Fowler position på baksidan med överkroppen upphöjd (semi-Fowler). I detta fall sammanfaller fostrets och livmoderns axlar och är vinkelräta mot planet för ingången till bäckenet, vilket underlättar korrekt införande av huvudet.

UNDER ARBETSPERIODEN II (period av utvisning)

Under det andra skedet av förlossningen öppnar sig livmodern helt, fostret rör sig genom födelsekanalen och föds. Huvudets inträde i planet för ingången till det lilla bäckenet sker på ett sådant sätt att den sagittala suturen är belägen längs mittlinjen (längs bäckenaxeln) - på samma avstånd från blygdsymfysen och udden. Detta

Palpationsdetektering av sammandragningar är möjlig vid ett tryck på minst 15 mm Hg.

att föra in huvudet kallas synklitisk(eller axiell). Det finns också asynklitisk insättningar för vissa typer av smalt bäcken, uppdelat i främre parietal (icke-gel) asynclitism - den sagittala suturen är belägen närmare udden, det främre parietalbenet sätts in; posterior parietal (Litsmanovsky) asynklitism - den sagittala suturen är belägen närmare symfysen, det bakre parietalbenet sätts in (Fig. 30). Därefter, med det fysiologiska förloppet av förlossningen och ökade sammandragningar, elimineras tryckriktningen på fostret och asynklitism.

Ris. trettio. Förklaringar i texten

Efter att ha sjunkit ner till den smala delen av bäckenhålan möter fosterhuvudet ett maximalt hinder, vilket orsakar ökade förlossningar och framåtrörelser hos fostret. Uppsättningen av rörelser som utförs av fostret under passagen av moderns födelsekanal kallas förlossningens biomekanism.

Fysiologiska födslar är i den främre formen av occipital presentation (ca 96% av alla födslar).

Biomekanism för arbete i främre occipital presentation

Första ögonblicket- böjning av huvudet- förekommer vid gränsen till de breda och smala delarna av det lilla bäckenet (fig. 31). När baksidan av huvudet böjs och sänks, installeras den lilla fontanellen under den stora och är en ledande (ledande) punkt (den lägsta punkten på huvudet, den första som passerar genom bäckenplanet). Huvudet passerar planet

bäcken liten sned storlek, med en diameter på 9,5 cm - från det främre hörnet av den stora fontanelen till den suboccipitala fossa, och en omkrets av 32 cm.

Den sagittala suturen palperas i tvärgående eller en av det lilla bäckenets sneda dimensioner.

Ris. 31. Förklaringar i texten

Ris. 32. Förklaringar i texten

Andra punkten- inre rotation av huvudet-

förekommer kring längdaxeln i den smala delen av bäckenhålan och bestäms av födelsekanalens form (fig. 32). I det här fallet närmar sig baksidan av huvudet pubic symfysen. Den sagittala suturen ändras från en tvärgående eller en av de sneda dimensionerna till en direkt dimension av planet för utgången från bäckenet. Suboccipital fossaär installerad under symphysis pubis och bildar den första fixeringspunkten.

Den kliniska manifestationen av avslutad inre rotation är skärningen av huvudet i vulvarringen.

Tredje punkten- huvudförlängning- förekommer i planet för bäckenets utgång (fig. 33). Den muskel-fasciala delen av bäckenbotten bidrar till fostrets huvuds avvikelse mot livmodern. Huvudet är oböjt runt fixeringspunkten. Kliniskt motsvarar detta ögonblick huvudets utbrott och födelse.

Ris. 33. Förklaringar i texten

Ris. 34. Förklaringar i texten

Fjärde punkten- inre rotation av axlarna och extern rotation av fosterhuvudet(Fig. 34). Under förlängning av huvudet förs fostrets axlar in i den tvärgående eller en av de sneda dimensionerna av ingången till det lilla bäckenet och rör sig spiralformigt längs födelsekanalen. Vart i distantia biacromialis förvandlas till en rak storlek i den smala delen av det lilla bäckenet och överförs till det födda huvudet. Baksidan av fostrets huvud vänder sig mot mammans vänstra (i första läget) eller höger (i det andra läget) lår. Den främre axeln går in under blygdbågen. Mellan den främre axeln vid gränsen av den mellersta och övre tredjedelen av axeln vid fästpunkten för deltamuskeln och den nedre kanten av symfysen, en andra fixeringspunkten.

Femte punkten– Under påverkan av arbetskraften böjer sig fosterbålen i halsryggraden och fostrets hela axelgördel föds. Den främre axeln föds först, den bakre är något försenad av svanskotan och föds ovanför den bakre kommissuren vid lateral flexion av bålen.

Huvudet på ett foster som är född i en främre occipital presentation har en dolichocefalisk (gurkformad) form på grund av konfigurationen och födelsetumören.

Biomekanism för arbete i posterior occipital presentation

I 0,5-1% av occipital presentationer föds barnet i den bakre positionen.

Förlossning i bakre form av occipital presentation är en variant av biomekanismen där fosterhuvudets födelse sker när bakhuvudet är vänd mot korsbenet. Orsakerna till det bakre utseendet på fostrets occipitalpresentation kan vara förändringar i formen och kapaciteten hos det lilla bäckenet, funktionell underlägsenhet hos livmoderns muskler, egenskaper hos fosterhuvudets form, ett för tidigt eller dött foster.

Vid vaginal undersökning en liten fontanel identifieras vid korsbenet och en stor fontanel i livmodern. Men under födelseprocessen, när man utför en intern rotation, kan huvudet röra sig från den bakre till den främre vyn.

Förlossningens biomekanism i posterior syn inkluderar sex punkter.

Första ögonblicket- böjning av fosterhuvudet. I den bakre vyn av den occipitala presentationen installeras den sagittala suturen synklitiskt i en av bäckenets sneda dimensioner, i vänster (första position) eller i höger (andra position), och den lilla fontanellen riktas till vänster och posteriort, till korsbenet (första positionen) eller till höger och posteriort, till korsbenet (andra positionen). Huvudet böjs på ett sådant sätt att det passerar genom ingångsplanet, den breda och smala delen av bäckenhålan med sin genomsnittliga sneda storlek. Den genomsnittliga sneda storleken har en diameter på 10,5 cm (från suboccipital fossa till gränsen av hårbotten) och en omkrets på 33 cm.Trådspetsen är en punkt på den sagittala suturen, belägen mitt emellan den stora och lilla fontanelen.

Andra punkten- inre rotation av huvudet. En pilformad sutur med sneda eller tvärgående dimensioner gör en rotation på 45° eller 90° så att den lilla fontanellen ligger bakom korsbenet, och den stora är framför livmodern. Intern rotation uppstår när man passerar genom planet för den smala delen av det lilla bäckenet och slutar i planet för det lilla bäckenets utgång med formationen 1:a fixeringspunkten (kanten av hårbotten). Den pilformade sömmen installeras i en rak dimension.

Kliniskt motsvarar detta ögonblick inskärningen av huvudet.

Tredje punkten- ytterligare böjning av huvudet. När huvudet närmar sig gränsen för pannans hårbotten under den nedre kanten av symphysis pubis fixeras det och ytterligare (maximal) böjning uppstår. Det tredje ögonblicket av förlossningens biomekanism slutar med bildandet 2:a fixeringspunkten (suboccipital fossa).

Det kliniska förloppet av förlossningen när ytterligare flexion utförs motsvarar inskärningen av huvudet och utbrottet av parietalknölarna.

Fjärde punkten- förlängning av huvudet. Efter bildandet av en fixeringspunkt (suboccipital fossa), under påverkan av arbetskrafterna, sträcker sig fosterhuvudet, och först framträder pannan från under livmodern och sedan ansiktet som är vänt mot livmodern.

Därefter sker förlossningens biomekanism på samma sätt som med den främre synen av den occipitala presentationen.

Femte punkten- yttre rotation av huvudet, inre rotation av axlarna. På grund av det faktum att ett ytterligare och mycket svårt tredje ögonblick ingår i förlossningens biomekanism i den bakre formen av occipital presentation - ytterligare (maximal) böjning av huvudet, förlängs utdrivningsperioden. Detta kräver ytterligare arbete av livmoder- och bukmusklerna. De mjuka vävnaderna i bäckenbotten och perineum utsätts för kraftig stretching och skadas ofta. Långvariga förlossningar och ökat tryck från förlossningskanalen, som huvudet upplever, leder ofta till fosterkvävning, främst på grund av nedsatt hjärncirkulation.

Sjätte punkten- böjning av bålen i halsryggraden. Under påverkan av arbetskraften böjer sig fostrets bål i halsryggraden och fostrets hela axelgördel föds.

Framflyttningen av fosterhuvudet under utdrivningsperioden bör ske gradvis. Den genomsnittliga varaktigheten av period II är 1-2 timmar; mer än 3 timmar - observeras hos 10-15% av kvinnorna i förlossningen och mer än 5 timmar - i 2-3%. Den oundvikliga fysiologiska hypoxi under förlossningen, särskilt i det andra stadiet av förlossningen, når normalt inte en nivå som skadar fostrets huvudsakliga livsuppehållande system och som regel inte bara skadar fostret, utan bidrar till dess efterföljande anpassning till liv utanför livmodern.

Under det första och andra stadiet av förlossningen ändras formen på fosterhuvudet, anpassas till formen på födelsekanalen, skallbenen överlappar varandra (fosterhuvudkonfiguration). Dessutom, på huvudet i området för trådspetsen, en födelsetumör(svullnad av huden i den subkutana vävnaden som ligger under kontaktbältet), inträffar först efter vattenbrott och endast hos ett levande foster. Den har en mjuk konsistens, utan tydliga konturer, och kan passera genom sömmar och stavar.

nichki, som ligger mellan huden och benhinnan, löser sig självständigt några dagar efter födseln 1.

När huvudet når bäckenbotten dyker det upp försök, anus gapar, underlivet öppnas och fosterhuvudets nedre pol dyker upp. I slutet av försöket försvinner huvudet bakom underlivet (skär i huvudet). Inom flera försök fixeras huvudet i könsslitsen (huvudutbrott). Under huvudets utbrott börjar de ge manuell hjälp. Vid utsträckt tryck utsätter fosterhuvudet starkt tryck på bäckenbotten och en perinealruptur kan uppstå. Å andra sidan utsätts fosterhuvudet för stark kompression från födelsekanalens väggar, fostret utsätts för hot om skada, vilket orsakar försämrad blodcirkulation till hjärnan. Att tillhandahålla manuell assistans under cefalisk presentation minskar risken för dessa komplikationer.

UNDER ARBETSPERIODEN III (efterfödselperioden)

Efter fostrets födelse ökar intrauterint tryck till 300 mm Hg, vilket är många gånger högre än blodtrycket i myometrialkärlen och bidrar till normal hemostas. Moderkakan drar ihop sig, trycket i navelsträngskärlen stiger till 50-80 mm Hg, och om navelsträngen inte är fastklämd, transfunderas 60-80 ml blod till fostret. Därför indikeras navelsträngsklämning efter att dess pulsering har upphört. Under de kommande 2-3 sammandragningarna separeras moderkakan och moderkakan släpps. Efter moderkakans födelse blir livmodern tät, rund, belägen i mitten, dess botten ligger mellan naveln och livmodern.

Alternativ för placenta separation

Central (enligt Schultze).

Regionalt (enligt Duncan).

Samtidig förskjutning längs hela fästets yta (enligt Franz).

1 Förlossningstumören bör differentieras från cefalohematom, inträffar under patologisk förlossning och representerar en blödning under periosteum inom gränserna för ett skallben (parietal eller occipital).

Tecken på placenta separation

1. Schröder- förändring av livmoderns form i form av ett timglas, en ökning av höjden av livmoderfonden och en förskjutning åt höger (på grund av mesenteriet i tunn- och tjocktarmen).

2. Alfeld- ligaturen från genitalslitsen sänks med 10 cm.

3. Mikulic-Kalman- lust att trycka.

4. Klein- förlängning och avsaknad av indragning av navelsträngen efter ansträngning.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- frånvaro av indragning av navelsträngen när man trycker med fingrarna (eller kanten av handflatan) på det suprapubiska området (fig. 35).

6. Strassmann- bristande blodtillförsel till den klämda änden av navelsträngen under ansträngning.

7. Dovzhenko- navelsträngen dras inte in i slidan när du tar ett djupt andetag.

Ris. 35. Förklaringar i texten

FÖRVALTNING AV BARN

HANTERING AV ARBETSSTADET 1

Principer för hantering av det första steget i arbetet:

Övervaka arbetsdynamiken,

Förebyggande av abnormiteter av generiska krafter,

Funktionsbedömning av bäckenet: Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller tecken.

Förebyggande av fetal hypoxi: intravenös droppadministrering av 500-1000 ml 5% glukoslösning, syrgasinhalation, hjärtövervakning.

Indikationer för vaginal undersökning

Början av förlossningen.

Var 6:e timme för att bedöma den obstetriska situationen.

Rus av fostervatten.

Fostrets nöd.

För att utföra amniotomi.

Innan administrering av narkotiska analgetika.

Innan den kommande operationen.

Vid flerbördsgraviditet efter det första fostrets födelse.

Blödning under förlossningen (med operationssalen utplacerad).

Misstanke om svaghet och inkoordinering av förlossningen.

Misstanke om felaktig infogning av den presenterande delen.

Fastställda parametrar under vaginal undersökning 1

1. Tillstånd av yttre könsorgan och slida (septum, ärr, stenos, åderbråck).

2. Graden av förkortning av livmoderhalsen eller öppning av livmoderns svalg.

3. Konsistens (grad av uppmjukning, stelhet) av livmoderhalsen eller kanterna på livmodersvalget.

4. Tillstånd av fostersäcken.

5. Den presenterande delen och dess förhållande till bäckenplanen.

6. Identifieringspunkter för den presenterande delen av fostret.

7. Diagonal konjugatstorlek.

8. Funktioner i bäckenet (exostoser, tumörer, missbildningar).

9. Typen och mängden av flytningar från könsorganen.

Indikationer för amniotomi

I slutet av den första perioden, när obstetriska svalget öppnar sig med 7 cm eller mer.

Platt fostersäck (på grund av oligohydramnios, ofullständig placenta previa).

Polyhydramnios.

Ofullständig placenta previa (endast med utvecklingen av regelbunden förlossning!).

Hypertonisyndrom, nefropati eller patologi i det kardiovaskulära systemet.

Planerad amniotomi med benägenhet till post-term graviditet och andra indikationer för ”programmerad” förlossning.

1 Att genomföra en vaginal undersökning kan orsaka livmoderhypertonicitet på grund av Ferguson-effekten - en ökning av produktionen av oxytocin i hypofysen som svar på sträckning av livmoderhalsen och övre tredjedelen av slidan.

Smärtlindring under förlossningen

1. Epiduralbedövning (Fig. 36) under förlossningen (LII-LIV). Lokalbedövningsmedel S. Marcaini 30 mg eller S. Lidocaini 60 mg injiceras i epiduralrummet i bolus eller permanent tills en analgetisk effekt uppnås. Verkningstiden för anestetika när de administreras som en bolus är 1,5-2 timmar.

2. Narkotiska analgetika: Meperidin (Demerol) - i vissa fall förstärker förlossningen; Promedolum - ger en mer uttalad kramplösande effekt; Fentanyl - ger den mest uttalade smärtstillande effekten.

3. Inhalationsanalgesi (lustgas och syre i förhållandet 1:1).

4. Pudendalbedövning (se fig. 36). 10 ml 1% lidokainlösning (eller 0,5% novokainlösning) injiceras i projektionen av båda ischialknölarna.

Ris. 36. Förklaringar i texten

HANTERING AV ARBETS ANDRA STEG

Under utvisningsperioden utförs konstant övervakning av det allmänna tillståndet hos den födande kvinnan, fostret och födelsekanalen. Efter varje försök måste fostrets hjärtslag lyssnas på, eftersom under denna period ofta uppstår akut hypoxi och fosterdöd kan inträffa.

Externa metoder för att bestämma huvudets placering i bäckenhålan.

1. Reception Piskacheka- tryck med fingrarna II och III längs kanten av blygdläpparna, parallellt med slidans väggar.

2. Reception Gentera- tryck utanför kontraktionen med fingrar placerade runt anus.

Tolkning: fingrarna når huvudet om det är i en smal del av det lilla bäckenet eller på bäckenbotten. Principer för hantering av det andra stadiet av arbetskraft:

Övervaka dynamiken i huvudets avancemang i bäckenhålan;

Förebyggande av fetal hypoxi;

Förebyggande av blödning, vilket är möjligt i den tredje och tidiga postpartumperioden 1;

Förebyggande av skador på modern och fostret (episiotomi eller perineotomi 2, förändring av läget för den födande kvinnan och bäckenets vinkel.

Bäckenvinkel kan ändras med olika kroppspositioner. I ryggläge med hängande höfter (Walcher-läge) ökar den direkta storleken på ingången till det lilla bäckenet (true conjugatet) med 0,75 cm.Med en uttalad grad av posterior parietal insättning måste bäckenets lutningsvinkel minskas (till exempel placera en dyna under korsbenet), och med i närvaro av den främre parietal (icke-Gel) - öka (till exempel placera en dyna under nedre delen av ryggen).

För att bibehålla integriteten hos perineum och bäckenbotten är det viktigt att skapa en stor bäckenlutning. När du släpper axlarna är det nödvändigt att placera en dyna under korsbenet, vilket förhindrar uppkomsten av en fraktur i nyckelbenen.

Indikationer för episiotomi och perineotomi

Från fostret:

Akut hypoxi eller exacerbation av kronisk hypoxi;

Skulderdystoki;

Sitspresentation;

Prematuritet.

1 Intravenös administrering av S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02% - 1 ml vid tidpunkten för utbrott av parietaltuberklerna eller efter födseln av placentan.

2 Perineotomi (medial episiotomi) - dissektion av perineum i riktning från den bakre kommissuren till anus; episiotomi (mediolateral episiotomi) - dissektion av perineum från den bakre kommissuren mot ischial tuberositeten.

Från mammans sida:

Hot om perineal ruptur (högt gren, stort foster, etc.);

Hypertonisyndrom;

Hög närsynthet;

Sjukdomar i det kardiovaskulära systemet;

Applicering av obstetrisk pincett.

Episiotomi eller perineotomi utförs genom att skära in i fosterhuvudet och öppna vulvarringen med 4 cm. Episiotomialternativ visas i fig. 37.

Ris. 37. Alternativ för episiotomi

Punkter för obstetrisk vård för cefalisk presentation

1. Förhindrar för tidig förlängning av huvudet(Fig. 38). Det böjda huvudet bryter ut i minsta storlek och sträcker perineum mindre. Huvudet hålls med handflatan på fyra böjda fingrar (men inte med fingrarnas ändar!). Tvångskraftig överdriven böjning av huvudet kan leda till skada på halsryggraden.

2. Ta bort huvudet från könsskåran utan att trycka. Vulvarringen sträcks försiktigt över det utbrytande huvudet med högerhands tumme och pekfinger.

Ris. 38. Förklaringar i texten

3. Minska perineal spänning(se fig. 38). Det uppnås genom att låna vävnad från närliggande områden (området av blygdläpparna) med tummen och pekfingret placerade på perineum.

4. Reglering av tryckning. När den suboccipitala fossan etableras under livmodern uppmanas den födande kvinnan att andas ofta och djupt genom munnen. Med höger hand flyttar de perineum från pannan, och med vänster hand rätar de ut huvudet och ber den födande kvinnan att trycka.

5. Lossning av axelgördeln och födsel av bålen. Efter huvudets födelse måste den födande kvinnan trycka. I detta fall uppstår en extern rotation av huvudet och en intern rotation av axlarna. Vanligtvis sker födelsen av axlarna spontant. Om detta inte händer, då huvudet, gripit av handflatorna i de temporo-buckala områdena

Ris. 39. Förklaringar i texten

(Fig. 39), vrid försiktigt i motsatt riktning mot fostrets position (i 1:a positionen - vänd mot höger höft, i 2:a - mot vänster). För att bestämma positionen kan du fokusera på födelsetumören. Man måste komma ihåg att på nivån av OV-segmentet finns celler i ryggradens andningscentrum. Spinalt trauma på denna nivå på grund av aktiv rotation av huvudet kan leda till neurogen asfyxi.

Om navelsträngen inte kläms fast omedelbart efter fostrets födelse och barnet placeras under livmoderns nivå, kan cirka 10 ml blod röra sig från moderkakan till fostret. Den optimala tiden för att klämma fast navelsträngen i detta läge är 30 s.

HANTERING AV ARBETSTRÄDET 3:E STEGET

Det tredje stadiet av förlossningen leds av en läkare. Under efterfödseln kan du inte palpera livmodern för att inte störa det naturliga förloppet av efterfödselsammandragningar och korrekt separering av moderkakan (principen "hands off the afterbirth uterus"). Under denna period ägnas uppmärksamhet åt den nyfödda, det allmänna tillståndet hos kvinnan i förlossningen och tecken på placenta separation.

Principer för förvaltningen av arvsperioden:

Tömning av urinblåsan omedelbart efter födseln;

Övervakning av moderns hemodynamiska parametrar;

Kontroll av blodförlust;

Under det normala förlossningsförloppet efter fostrets födelse är all mekanisk påverkan på livmodern (palpering, tryck) tills tecken på placenta-separation uppträder förbjuden.

Om, efter uppkomsten av tecken på separation av moderkakan, dess oberoende födsel inte inträffar, kan tekniker för att frigöra moderkakan användas för att minska blodförlusten.

Tekniker för att isolera separerad placenta.

1. Abuladzes manöver (Fig. 40) - trycka samtidigt som du greppar den främre bukväggen.

2. Genters manöver (Fig. 41) - tryck från ögonbotten längs livmoderns revben nedåt och inåt (används inte för närvarande).

3. Crede-Lazarevich-teknik (fig. 42) - klämma ihop moderkakan efter att ha tagit tag i botten med handens palmaryta.

Ris. 40. Mottagning av Abuladze

Ris. 41. Genters mottagning

Ris. 42. Mottagning av Crede-Lazarevich

Blodförlust under förlossningen

Under förlossningen förlorar en kvinna i genomsnitt 300-500 ml blod. Denna indikator kan variera. Hos en frisk kvinna har sådan blodförlust inga kliniska konsekvenser, eftersom den inte överstiger ökningen av blodvolymen under graviditeten.

Fysiologisk blodförlust är 0,5% av kroppsvikten (maximal blodförlust - inte mer än 400 ml) 1.

Inspektion av moderkakan och mjuk födelsegång

Placentan placeras på en slät yta med modersidan uppåt och moderkakan undersöks noggrant. Ytan på hjärtblad är slät och glänsande. Om det finns något tvivel om moderkakans integritet eller om en defekt i moderkakan upptäcks, utförs omedelbart en manuell undersökning av livmoderhålans väggar och resterna av moderkakan tas bort.

När man undersöker skalen bestäms deras integritet och placering

1 Blodförlust under förlossningen bestäms genom att mäta blodvikten i graderade kärl och väga våtservetter.

blodkärl. Om kärlen på hinnorna bryter av betyder det att ytterligare en lobul blir kvar i livmodern. Därefter utförs manuell separation och den kvarhållna lobulen avlägsnas. Detekteringen av trasiga hinnor tyder på att de fastnar i livmodern, men i frånvaro av blödning tas hinnorna inte bort och inom 5-7 dagar släpps de av sig själva.

Baserat på platsen för bristningen av membranen kan placeringen av placentaplatsen i förhållande till det inre os bestämmas. Ju närmare moderkakan bristningen av hinnorna är, ju lägre moderkakan fästes, desto större risk för blödning i den tidiga postpartumperioden.

Dessutom undersöks platsen för fastsättningen av navelsträngen (Fig. 43).

Ris. 43. Alternativ för att fästa navelsträngen:

1 - central; 2 - lateral; 3 - marginell; 4 - skal.

Efter moderkakans födelse undersöker läkaren livmoderhalsen och mjuka vävnader i födelsekanalen med hjälp av speglar för att identifiera bristningar och hematom. Snabb och korrekt restaurering av bristningar i födelsekanalens mjuka vävnader är förebyggande av blödning i den tidiga postpartumperioden och gynekologisk patologi (fel i bäckenbottenmusklerna, livmoderhalssjukdomar, etc.)

Struktur för obstetrisk diagnos

Fakta om graviditet, graviditetsålder.

Information om fostrets position, presentation, position och typ.

Perioden för förlossningen.

Integritet eller frånvaro av membranen (för tidigt - före början av förlossningen eller tidigare - före starten av den aktiva fasen, bristning av vatten).

Identifierade komplikationer av graviditeten.

Somatisk patologi, genital patologi, som indikerar graden av dess svårighetsgrad. Förekomsten av en belastad obstetrisk och gynekologisk historia noteras.

Fostertillstånd (FGR, stort foster, fetal hypoxi, intrauterin infektion hos fostret).

Primär toalett för en nyfödd

Det nyfödda barnet har slem som sugs ut från de övre luftvägarna. Läkaren bedömer hans tillstånd under den första minuten och den femte minuten efter födseln med hjälp av Apgar-skalan. Producera primär toalett för en nyfödd Och primär behandling av navelsträngen: den torkas av med en steril pinne indränkt i 96% alkohol, och på ett avstånd av 10-15 cm från navelringen korsas den mellan två klämmor. Änden av den nyföddas navelsträng tillsammans med klämman lindas in i en steril servett. Ögonlocken torkas av med sterila pinnar. Blenorré förhindras: det nedre ögonlocket på varje öga dras tillbaka och 1-2 droppar av en 20 % albucidlösning eller en 2 % silvernitratlösning instilleras på de utåtriktade ögonlocken med en steril pipett. Armband placeras på barnets båda armar, på vilka barnets kön, moderns efternamn och initialer, födelsehistoriknummer och födelsedatum och tidpunkt är skrivna i permanent färg.

Barnet, insvept i en steril blöja, förs sedan över till skötbordet. På detta bord utför barnmorskan den första toaletten av den nyfödda och sekundär bearbetning av den återstående navelsträngen. Navelsträngsstumpen mellan klämman och navelringen torkas av med 96 % alkohol och knyts med en tjock sidenligatur på ett avstånd av 1,5-2 cm från navelringen, om den är mycket tjock eller är nödvändig för vidare behandling av nyfödd. Navelsträngen klipps 2 cm ovanför ligationsplatsen med sax. Skärytan torkas av med en steril kompress och behandlas med en 10% jodlösning eller en 5% kaliumpermanganatlösning. För friska barn, istället för en ligatur, placeras ett Rogovin-fäste eller en plastklämma på navelsträngen. Innan en konsol eller klämma appliceras torkas även navelsträngsavskärningsstället med 96 % alkohol, Whartons gelé pressas ut med två fingrar och ett fäste appliceras som drar sig tillbaka 0,5 cm från navelringen. Ovan

Navelsträngen skärs av med en häftklammer, torkas av med en torr kompress och behandlas med en 5% lösning av kaliumpermanganat. I framtiden utförs vården av navelsträngen på ett öppet sätt.

Hudområden som är tätt täckta med ostliknande smörjmedel behandlas med en bomullspinne indränkt i steril vaselin eller solrosolja.

Efter den primära toaletten mäts höjden, omkretsen av huvudet, bröstet och buken på den nyfödda med ett måttband; barnet vägs för att bestämma dess vikt, sedan slås det in i varmt, sterilt linne och lämnas på ett uppvärmt skötbord i 2 h. Efter 2 timmar överförs det till neonatalavdelningen. Prematura nyfödda med misstänkt trauma överförs till neonatalavdelningen omedelbart efter primärtoaletten för särskilda behandlingsåtgärder.

Ett av förutsättningarna för en harmonisk utveckling av ett barn och förebyggande av många sjukdomar är tidig amning (i förlossningsrummet) och efterföljande amning.

Genus och dess struktur

Idag finns det många ståndpunkter om att förstå förfädernas band mellan människor. Modellen som kommer att ges nedan bör inte ändras, utan komplettera forumbesökarnas syn på denna fråga.

Låt oss skissera de viktigaste begreppen som används i ämnet.

En klan är en grupp människor som förenas av gemensamma ärftliga egenskaper och som tillskriver sitt ursprung till en förfader.

Förfader(aeol, haik, förfader, stamfader, förfader, initiativtagare) - förfadern från vilken familjen kommer.

Arketyp- den ursprungliga modellen av släktet, baserad på förfaderns personlighet.

Patriark (Matriark) är en person som är utrustad med makt inom ett slag.

Det generiska programmet är en uppsättning predispositioner, naturliga reaktioner och interna uppgifter som projiceras på en person av släktet för en given person, vilka bestäms av hans status i släktets hierarki.

Födelsekanaler- kanaler som förbinder anhöriga med strukturer i familjen och med varandra.

Vad är ett släkte?

Det är allmänt accepterat att en klan består av släktingar. Och en persons släktingar är alla människor som han är förbunden med genom blodsband. För oss är det här mamma, pappa, mor- och farföräldrar, farfarsföräldrar, fastrar, farbröder och så vidare.

Låt oss ta en annan titt på släktet, och med detta ord kommer vi att förstå direkta släktingar, förenade av gemensamma ärftliga egenskaper och tillskriva deras ursprung till en förfader. Och kalla sådana människor - Släktingar.

Principer för arv.

En person har två arvslinjer: personlig (kontinuitet av egenskaper, fasthållanden, karma, förbannelser, välsignelser och andra egenskaper från inkarnation till inkarnation) och generisk (allt är sig likt, bara inom ramen för det släkte där han för närvarande är inkarnerad ).

Varje familj har sin egen historia, därför är de egenskaper som den kan odla i en person olika. En person kan förknippas med flera släkten samtidigt. Vilken sorts arv en person kommer att ta från beror på många olika faktorer, men först och främst på personen själv.

Ett annat koncept som vi kommer att introducera i relation till generiska band blir relevant - det här är en direkt arvslinje. Denna term hänvisar till en kedja som förbinder alla förfäder till en viss person som förmedlade de flesta egenskaperna till honom. Det förmedlar släktets huvudegenskaper, dess anlag och andra attribut.

Släktets struktur.

Vi måste betrakta släktet som en formation som har sin egen hierarki och struktur, identifiera de grundläggande mönstren och förstå hur det fungerar.

Låt oss lyfta fram huvudkomponenterna i klanen: kärnan, styrkan i klanen, det generiska programmet, födelsekanalerna och personen själv.

Släktets kärna Kärnan är den huvudsakliga strukturella formationen av släktet. Den innehåller all information om släktet, dess egenskaper och ärftliga egenskaper som förs vidare till släktingar. Kärnan bildas enligt förfaderns personlighet och utvecklas enligt de principer som fastställs i arketypen, såväl som med deltagande av alla släktingar.

Vi kommer att kalla kraften som kommer från kärnan och ger näring åt släktingar för klanens kraft.

Ju större och mer komplex kärnan är, desto mer aktivt kan den ge näring åt släktingar.

Klanens kraft är den energi som genomsyrar hela klanen och flödar genom alla dess kanaler. I analogi med mänskligt blod ger det näring åt varje "cell", beroende på dess betydelse för arten själv.

Mer användbara släktingar, eller personer högt upp i klanens hierarki, får mer av denna makt, vanliga medlemmar får mindre.

Klanens styrka växer i proportion till antalet släktingar och "kvaliteten" på deras investeringar i dess bildande och stöd (ljusa personligheter, starka ägare, människor som har uppnått erkännande, och så vidare).

En stark familj kan göra anspråk på en varmare "plats i solen" i världens övergripande system och mer självsäkert motstå yttre påverkan.

Informationen som går från kärnan till klanens levande ättling kallas det generiska programmet. Den projicerar på en person en uppsättning anlag, naturliga reaktioner och interna uppgifter som bestäms av hans position och status i klanens hierarki. Det återspeglar huvudriktningarna för mänsklig utveckling inom klanen, drag av interaktion inom familjen och med andra människor, omedelbara mål och mål (även inom klanen) och mycket mer. Det förfäders program manifesterar sig i en person i form av undermedvetna önskningar och inre strävanden.

Vi kan säga att detta är klanens förväntningar i förhållande till en viss släkting. Förlossningsprogrammet kan variera för olika släktingar. I skärningspunkten mellan olika generiska program uppstår ofta konflikter.

Kraften i klanen kommer till släktingar från kärnan genom klanens kanaler.

Den närmaste analogin är navelsträngen, ett blodkärl. De tjänar till att kommunicera mellan släktingar med olika klanstrukturer och sinsemellan.

Det finns många liknande kanaler i den här familjen, så vi delar upp dem i två grupper: födelsekanaler genom vilka en persons direkta arvslinje går. Vi kommer också att inkludera kontakter med närmaste familj;

Resten kommer att kallas strukturella kanaler av det slag.