АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ (КЛИНИЧЕСКОЙ) ПСИХОЛОГИИ
Стратегия и тактика патопсихологического экспериментального исследования

Основные принципы построения патопсихологического эксперимента

Основные принципы построения экспериментально-психо­логического исследования сформулированы во многих работах отечественных патопсихологов последнего времени . Обратимся к их характеристике.

Одним из основных принципов построения патопсихоло­гического исследования является принцип моделирования психической деятельности, которую обычно человек осущест­вляет в своей повседневной жизни: при выполнении профес­сиональных задач, в процессе учения, общения с окружающи­ми людьми. Во время исследования в деятельности человека искусственно вычленяются отдельные действия: анализ и синтез различного материала – наглядного или вербального; сравнение различных предметов, понятий или суждений, ус­тановление между ними логических связей (причинных, ассо­циативных, нахождение аналогий и т.д.); расчленение, диф­ференциация объектов или отношений между объектами и по­нятиями. В ходе эксперимента организуется выполнение этих действий в непривычных для человека условиях. Эксперимен­татор, наблюдая за характером действий больного, тщатель­но фиксирует весь процесс работы: способы выполнения заданий, ошибки в ходе решения, продолжительность и темп действий больного.

Следовательно, применяемые экспериментальные методы построены по известному в медицине принципу функциональ­ных проб. Как отмечает С.Я. Рубинштейн, "в патопсихологи­ческом эксперименте Функциональная проба ориентирована на выявление внепрофессиональной структуры деятельности" : общей активности, направленности поведения, критичности, сохранности основных интеллектуальных опера­ций, способности к запоминанию и удержанию материала, ус­тойчивости внимания и т.д.

Другим важнейшим принципом, которому следует пост­роение патопсихологического исследования, является прин­цип учета отношения больного к ситуации исследования. Отношения человека связаны со структурой его мотивационной сферы, с его потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями. Таким образом, названный принцип построе­ния патопсихологического исследования адресуется, прежде всего, к учету личностного аспекта деятельности больного. "О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодуш­ное отношения к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности..." – пишет Б.В. Зейгарник . Как мы отмечали ранее, ситуа­ция психологического исследования в клинике в принципе не является по своему смыслу нейтральной для больных. Она выступает для больных как ситуация исследования их способностей, интеллектуальных возможностей, т.е. является экспертной в широком смысле слова. Поэтому сама ситуация эксперимента приводит к актуализации известного отношения к ней. В связи с этим уже то, как больной принимает зада­ние, может свидетельствовать о сохранности или измененности его личностных установок. Некоторые больные прежде чем приступить к выполнению задания осторожно заявляют, что они "всегда плохо запоминали слова" или что они всег­да работали медленно и невнимательно и т.д. Тем самым они оправдывают себя заранее перед экспериментатором, пред­восхищая возможный неуспех в работе. Другие, наоборот, не дослушивают инструкцию, поспешно и хаотично начинают выполнять задания, не заботясь о качестве своих резуль­татов.

Необходимо отметить еще одну особенность ситуации патопсихологического эксперимента, которую специально сле­дует фиксировать экспериментатору: процесс выполнения за­даний актуализирует критичность больного, чувство само­контроля. Больные иногда отмечают, чтоим самих "интересно проверить свой интеллект, умственную работоспособность". Нередко больной лишь в ходе работы впервые осознает свою умственную недостаточность. Осознание дефекта может выз­вать тяжелые эмоциональные переживания больного. Появление подобной эмоциональной реакции или её отсутствие при явных грубых нарушениях психической деятельности, обнаруживаемых в ходе исследования, служит важным показателем личностной сохранности или изменённости больного. Поэтому наблюдение за поведением больных, их высказываниями в ходе исследова­ния,их реакцией на успех и неуспех в работе служит ценным материалом для характеристикиих личности.

Важнейшим принципом построения патопсихологического исследования является принцип качественного анализа осо­бенностей протекания психической деятельности больного. Принцип качественного анализа деятельности предполагает учет не только (и даже не столько) результатов выполнения каждого отдельного задания, а тщательное рассмотрение всего процесса работы: общего её темпа, последовательнос­ти смены операций, характера ошибок и того, чем они выз­ваны, возможности самостоятельно или с помощью экспери­ментатора замечать и исправлять ошибки. При количествен­ном измерении функций в рамках психометрического подхода фиксируется лишь конечный продукт деятельности. В то же время повседневная практика клинической и эксперименталь­ной работы показывает, что один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механиз­мами. Например, нарушение последовательности, целенаправленности суждений может быть вызвано как колебаниями умст­венной работоспособности (в частности, при сосудистых за­болеваниях мозга), так и нестойкостью мотива, побуждающего деятельность больного (например, при хроническом алкоголизме); оно может быть также проявлением разноплановости мотивации (например, при шизофрении). Поэтому в каждом конкретном случае выявленное нарушение должно быть рас­смотрено в комплексе с другими результатами патопсихологического исследования. Качественный анализ данных не исклю­чает вместе с тем количественной обработки данных, напро­тив, статистический анализ результатов в ряде случаев необходим. Однако, он может быть только вторым, дополни­тельным этапом обработки результатов, которому должен предшествовать этап качественного анализа результатов.

Следование принципу качественного анализа деятель­ности выдвигает ряд требований ко всей процедуре исследо­вания в целом. Прежде всего, необходимо избегать жесткой стандартизации условий работы больного (ограничения вре­мени, одинаковой последовательности предъявляемых заданий, одной и той же последовательности поощрений и порицаний со стороны экспериментатора). Наоборот, желательна гибкая тактика оценок качества работы с учетом индивидуальности больного и конкретной задачи исследования, обязательна также дозированная помощь экспериментатора больному, позволяющая определить зону ближайшего развития больного. Учет того, какая помощь является достаточной больному для исправления ошибок (косвенное указание на ошибку, прямое вмешательство в действия больного, совместное исправление ошибок и т.д.), важен для заключения об особенностях пси­хической деятельности больного в целом. Только в отдель­ных случаях может быть использована тактика измерительно­го исследования: например, при изучении утомляемости, при необходимости создать аффектогенную ситуацию в ходе исследования. В последнем случае измерительный характер ис­следования необходимо сочетать с подчеркнутыми оценками качества работы больного.

Тесно связанным с принципом качественного анализа деятельности является требование исследования больногоне одной какой-либо методикой, а использование целого комп­лекса экспериментальных приемов. Только при использовании нескольких методов для изучения больного можно получить материал, всесторонне характеризующий особенности психи­ческой деятельности больного, её сохранные и нарушенные компоненты. Отсюда же вытекает и требование многократных повторных исследований одного и того же больного. Послед­нее позволяет также определить, какие особенности психи­ческой деятельности больного зависят от его состояния, а какие являются стабильной характеристикой его психики.

Всякий эксперимент требует точной и объективной ре­гистрации фактов. Как справедливо указывает С.Я. Рубин­штейн, при всех модификациях и вариациях "конкретных методических приемов недопустимо их сведение к свободной беседе с больным или субъективной интерпретации экспери­ментальных данных" .

Конечно, эксперимент с психически больным не может быть столь же точен, как эксперимент, например, в области психофизики. Психически больной вследствие особенностей своего психического состояния может нарушать порядок ра­боты, диктуемый инструкцией, обсуждать или комментировать свои действия или материал заданий, вместо того, чтобы последовательно выполнятьих. Однако все эти искаженные действия дают, в свою очередь, дополнительный материал для оценки состояния больного, а также структуры наруше­ний его психической деятельности.

Обязательным является тщательное протоколирование хода исследования. Даже при магнитофонной записи выска­зываний больного необходимо вести протокол исследования. В нем следует при этом записывать сведения о поведении больного, его действиях, эмоциональных реакциях в ходе исследования. Кроме того, в протокол экспериментатор вносит все свои оценочные суждения, которые возникают в ходе работы с больным. Подобные замечания в дальнейшем помогут психологу при составлении заключения.

Для каждой экспериментальной методики существует своя особая форма ведения протокола, знание которой не менее важно, чем знание инструкции и порядка проведения исследования. Общим для всех методик является следующее требование: обязательная запись фамилии больного на каждой странице протокола, указание даты исследования и название методики. В графе слева записываются варианты инструкции, реплики, вопросы и замечания экспериментатора; в средней графе – действия больного; а в правой – все высказывания, ответы, замечания и объяснения больного. (Схема ведения протокола взята из книги С.Я. Рубинштейн .)

Примерная схема ведения протокола

Экспериментатор	Действия больного	Высказываниябольного

Подобная схема не является универсальной. Каждый эксперимент может дать объективно зарегистрированные дан­ные, которые могут быть использованы или дополнены другим экспериментатором, в частности, и с помощью целого ряда повторных контрольных экспериментов.

Стратегия и тактика патопсихологического экспериментального исследования

Общая стратегия построения эксперимента: подбор ос­новных методик, характер отношений "экспериментатор – больной" в значительной мере определяются, во-первых, задачей исследованияи, во-вторых, предварительным знанием об исследуемом больном, которое экспериментатор получает при знакомстве с историей болезни. Цель исследования – дифференциально-диагностическая, экспертная или психотера­певтическая определяет, на какие именно нарушения психи­ческой деятельности должно быть направлено внимание исследователя, и соответственно, каков должен быть оптимальный набор методик.

В соответствии с конкретными задачами исследования строится и тактика взаимоотношений больного и исследующего. При общем доброжелательно нейтральном отношении пси­холога к больному ситуация экспертного или дифференциаль­но-диагностического обследования требует от исследующего умения создать так называемый "мотив экспертизы", т.е. дать почувствовать больному, что исследование направлено именно на оценку его познавательных способностей. В этом случае допустима, а подчас и необходима прямая оценка экспериментатором результатов выполнения отдельных экспе­риментальных проб. В частности, при разграничении шизо­френических расстройств и психопатии одним из важных кри­териев дифференциации является реакция больного на успех и неуспех. В соответствии с этим все экспериментальное исследование может быть построено по принципу методики "уровень притязаний", когда экспериментатор сознательно дозирует и чередует положительную и отрицательную оценку деятельности больного. Свойственное больным шизофренией отсутствие заинтересованности, невыраженность эмоциональных реакций на ситуацию эксперимента, оценку эксперимен­татора и результаты собственной деятельности обычно конт­растирует с яркими, часто демонстративными реакциями на успех и неуспех больных психопатией. Многие патопсихологические методики (обычно употребляемые в иных целях) можно модифицировать так, что они станут пригодны для выявления динамики уровня притязаний. Например, при складывании куба Линка экспериментатор может усложнить задание, не сообщив в предварительной инструкции всей инфор­мации, необходимой для его правильного выполнения. Целе­направленно помогая и поощряя больного или, напротив, акцентируя внимание больного на ошибочных действиях, экспе­риментатор создает условия для переживания успеха или неуспеха. Аналогичным образом применимы такие известные методики как "Простые и Сложные аналогии", где больному можно предлагать самому выбирать "более простые" и "бо­лее сложные" задания, и одновременно оценивать результаты их выполнения. Динамика переживания больным успеха и не­успеха, соответствующая коррекция собственной деятельности являются достаточно надежными индикаторами наличия или отсутствия у больного "мотива экспертизы", а, следовательно, и таких особенностей его личности как критичность, произвольность и подконтрольность познавательной дея­тельности.

При таком типе построения патопсихологического ис­следования, как подчеркивает Б.В. Зейгарник, личность боль­ного открывается нам опосредованно – через систему отноше­ний в ситуации эксперимента, а также через анализ мотивационного компонента познавательной деятельности. Например, разноплановость мышления, характерная для больных шизофре­нией, свидетельствует о нарушении смыслообразующей и побу­дительной функции мотива экспертизы, влекущим за собой ис­кажения процесса смыслообразования . Мотивы, лежащие вне экспериментальной ситуации, затрудняют процесс корректного выполнения задания. Например, классификация предметов по обобщенным признакам подменяется их группировкой на основе личных предпочтении, ситуационных интересов и т.п. Тогда и появляются группировки предметов по принципу разноплановости (примеры взяты из монографии Б.В.Зейгарник Патопсихоло­гия,М., 1976). Например, "слон, лошадь, медведь, бабочка, жук – животные; самолет, бабочка – группа летающих (бабочка изъята больным из группы животных); лопата, кровать, лож­ка, автомобиль, самолет, корабль – железные предметы, сви­детельствующие о силе ума человеческого (самолет изъят из группы летающих); слон, лыжник – предметы для зрелищ – лю­дям свойственно желать хлеба и зрелищ, об этом знали древ­ние римляне".

В некоторых случаях патопсихологу приходится изби­рать иную тактику построения аксперимента : не столько соз­давать "мотив экспертизы", сколько "снимать" экспертность ситуации.

Условно назовем эту тактику проективной;её главная задача – создать доверительную, непринужденную атмосферу, уменьшить напряженность, естественно возникающую у больного, впервые попавшего на патопсихологическое обследование. Сказанное не означает, что только выбрав проективную так­тику, психолог проявляет внимание и доброжелательное отно­шение к больному – этичным психолог обязан быть всегда.

Однако, если перед исследующим ставится специальная за­дача исследования личности больного, например, с помощью проективных методик, личностные качества психолога, его умение завоевать доверие больного, расположить к себе, по возможности снять защитные барьеры во многом опреде­ляют успех или неудачу исследования.

При использовании проективных методик полезно учесть следующие рекомендации.

1. Их нежелательно использовать после стандартного патопсихологического обследования, так как не исключено влияние созданного в нем "мотива экспертизы".

2. Проективное исследование следует проводить после предварительной беседы с больным, однако содержание бе­седы не должно затрагивать тем, могущих насторожить больного и вызвать у него негативизм.

3. При проведении исследования патопсихолог должен выступать не столько в качестве регистратора ответов больного, сколько в качестве его собеседника, или сочув­ствующего слушателя, однако прямое вмешательство иссле­дующего в деятельность больного должно быть продуманным, строго дозированным и служить цели максимального саморас­крытия больного.

Психолог-экспериментатор может использовать проек­тивную тактику поведения не только при работе с проектив­ной техникой. Многие методики, традиционно использующиеся для исследования, например, интеллектуальной деятельности, могут быть поданы как проективные. С этой целью можно применить, например, пиктограмму, включив в список слов для запоминания эмоционально-нагруженные слова и несколь­ко "смягчив" в инструкции акцент на необходимости дости­жения определенного результата – запоминания слов.

Обучающая тактика эксперимента (подробно об обучающем эксперименте см. в книге А.Я. Ивановой ) применяется главным образом в тех случаях, когда необходимо выявить сохранные стороны психической деятельности и личности больного с тем, чтобы помочь ему в выборе путей возможной компенсации дефекта. Она реализуется в разного рода подсказках, помощи со стороны экспериментатора, показе эталонов пра­вильного выполнения задания. Диагностически важно, прини­мает больной или отвергает кооперативные отношения с психологом, каково соотношение самостоятельной деятельности больного при выполнении заданий и деятельности кооператив­ной, какова мера помощи, необходимая больному для правиль­ного выполнения задания, в какой форме её следует задавать и т.д.

В качестве одного из возможных модусов поведения патопсихолога обучающая тактика используется в любом экспе­риментальном обследовании больного, однако наибольшего эффекта она достигает при работе с детьми и в экспертном исследовании при необходимости отграничения интеллектуаль­ного снижения при органическом поражении ЦНС и умственном недоразвитии олигофренического типа.

Николаева В.В., Соколова Е.Т., Спиваковская А.С. Спецпрактикум

по патопсихологии. Общие методические рекомендации. –

М.: Изд-во МГУ, 1979. – С. 12-21

Литература

1. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология.Ташкент, 1976.

2. Блохин Н.Н. Деонтология в онкологии.М., 1977.

3. Гиляровский В,А. Психиатрия. М., 1954.

4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1976.

5. Иванова А.Я. Обучаемостькак принципоценки умст­венного развития детей.М., 1976.

6. Рубинштейн С.Я. Экспериментальныеметодики патопси­хологии (Практическое руководство). М., 1970.

Аннотация
Введение. Предмет и задачи патопсихологии

Глава I.	К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ
Глава II.	ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
	1.	Патопсихологический эксперимент
	2.	Беседа патопсихолога с больным и наблюдение за его поведением во время исследования
Глава III.	НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Глава IV.	НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ
	1.	Введение
	2.	Пути исследования личности
	3.	Нарушение структуры иерархии мотивов
	4.	Формирование патологических потребностей и мотивов
	5.	Нарушение смыслообразования
	6.	Нарушение саморегуляции и опосредования
	7.	Нарушение критичности и спонтанности поведения
	8.	Нарушение формирования характерологических особенностей личности
Глава V.	НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ
	1.	Агнозии
	2.	Псевдоагнозии при деменции
	3.	Нарушение мотивационного компонента восприятия
Глава VI.	НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ
	1.	Нарушение непосредственной памяти
	2.	Нарушение динамики мнестической деятельности
	3.	Нарушение опосредованной памяти
	4.	Нарушение мотивационного компонента памяти
Глава VII.	НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ
	1.	Нарушение операциональной стороны мышления
	2.	Нарушение личностного компонента мышления
	3.	Нарушение динамики мыслительной деятельности
	4.	Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности
Глава VIII.	НАРУШЕНИЯ УМСТВЕННОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ
Глава IX.	ЗНАЧЕНИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ПСИХИАТРИИ
Глава X.	ЗНАЧЕНИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ПСИХОЛОГИИ

Литература

Блюма Вульфовна Зейгарник

ПАТОПСИХОЛОГИЯ
Издание 2-е, переработанное и дополненное

М.: Издательство Московского университета, 1986. – 287 с.

Аннотация

2-е издание книги представляет собой изложение основных разделов курса "Патопсихология", читаемого автором на факультете психологии Московского государственного университета. В нее вошли некоторые новые и заново переработанные разделы курса.

В учебнике на основе большого фактического материала, полученного автором, сотрудниками психологического факультета МГУ и другими отечественными патопсихологами, излагаются важнейшие теоретические и прикладные проблемы патопсихологии, проведен критический анализ положений зарубежной психологии. Дается исторический обзор развития патопсихологии, большое внимание уделяется принципу построения патопсихологического исследования психически больных, роли психолога в решении диагностических, экспертных и психокоррекционных вопросов, представлена систематизация нарушений личности и познавательной деятельности.

Допущено Министерством высшего и среднего специального образования СССР в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности "Психология".

4101800000-045
З –-------------------– 160-86
077 (02)-86

© Издательство Московского университета, 1986.

Глава I

К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ
(Глава написана совместно с В. И. Белозерцевой)

Отечественная патопсихология имеет иную историю развития, чем современная клиническая психология на Западе. Однако родились они одновременно, в начале XX в., и были вызваны к жизни запросами психиатрической практики и достижениями психологической науки.

До конца XIX в. большинство психиатров мира не использовали данных психологии: бесплодность ее умозрительных интроспективных положений для нужд клиники была очевидна. В психиатрических журналах 60- 80-х гг. прошлого века публиковалось немало работ по анатомии и физиологии нервной системы и фактически отсутствовали психологические статьи.

Интерес к психологии со стороны передовых психоневрологов, возник в связи с коренным поворотом в ее развитии - организацией в 1879 г. В. Вундтом в Лейпциге первой в мире экспериментально-психологической лаборатории. Внесение в психологию методов естествознания вырывало ее из лона идеалистической философии. Психология становилась самостоятельной наукой. И дальнейшее развитие психиатрии было немыслимо вне союза с экспериментальной психологией. "Пренебрегать положениями современной психологии, опирающейся на эксперимент , а не на умозрение, для психиатра уже не представляется возможным", - писал В. М. Бехтерев . "Предоставим творчеству художников воспроизводить внутренний мир душевнобольных, воссоздавать их душевные переживания, что некоторыми из них (Достоевский, Гаршин и др.) достигается много лучше врачей..." .

При крупных психиатрических клиниках в конце XIX в. начали организовываться психологические лаборатории - Э. Крепелина в Германии (1879), П. Жане во Франции (1890). Экспериментально-психологические лаборатории были открыты и при психиатрических клиниках России - вторая в Европе лаборатория В. М. Бехтерева в Казани (1885), затем в Петербурге, лаборатории С. С. Корсакова в Москве (1886), В. Ф. Чижа в Юрьеве, И. А. Сикорского в Киеве, П. И. Ковалевского в Харькове. Ряд лабораторий был организован в США и Англии.

В лабораториях разрабатывались экспериментально- психологические методы исследования нарушенной психики. Одновременно для сопоставления результатов изучались особенности психики здоровых людей. Поскольку в России официальная психологическая наука упорно держалась за интроспективный метод, оставаясь в русле философского знания, психиатры оказались первыми психологами- экспериментаторами. В устных выступлениях и на страницах печати они обосновывали необходимость превращения психологии в опытную науку, доказывали несостоятельность спекулятивных умозрительных конструкций: "Наука должна быть точною и не может довольствоваться аналогией, предположениями... а тем более не может мириться с продуктами фантазии и творчества на месте действительности" .

В начале XX в. исследователи нарушений психической деятельности возвещают о вычленении особой отрасли знаний - патологической психологии . В литературе тех лет еще встречается недифференцированное употребление терминов "патопсихология" и "психопатология". Так, А. Грегор (1910) пишет: "Экспериментальная психопатология изучает совершение психических функций при ненормальных условиях, созданных болезненным процессом, лежащим в основе душевной болезни" . "Особые условия исследования, а еще более особая постановка вопросов, даваемая потребностями психиатрической клиники, привели к образованию самостоятельной дисциплины - экспериментальной психопатологии , соприкасающейся, но не сливающейся с... клинической психиатрией, общей и индивидуальной психологией", - писал П. М. Зиновьев , "научная дисциплина, изучающая психическую жизнь душевнобольных, носит название психопатологии или патологической психологии..." .

Смешение понятий "патопсихология" и "психопатология" происходило из-за отсутствия четкой дифференциации задач психологии и психиатрии в период первоначального накопления фактического материала в конкретных исследованиях аномалий психики, тем более, что исследователи, как правило, в одном лице совмещали и психиатра и психолога.

Наиболее четкое представление о предмете и задачах патопсихологии на заре ее становления содержалось в работах В. М. Бехтерева: "Новейшие успехи психиатрии, обязанные в значительной степени клиническому изучению психических расстройств у постели больного, послужили основой особого отдела знаний, известного под названием патологической психологии (курсив мой. - Б. 3.), которая уже привела к разрешению весьма многих психологических проблем и от которой, без сомнения, еще большего в этом отношении можно ожидать в будущем" . Называя патологическую психологию среди отраслей "объективной психологии", ученый определял ее предмет: "...изучение ненормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц" - Отклонения и видоизменения нормальных проявлений душевной деятельности, по мнению В. М. Бехтерева, подчинены тем же основным законам , что и здоровая психика. Таким образом, В. М. Бехтерев уже не отождествлял понятия "патопсихология" и "психопатология". В организованном им Психоневрологическом институте одновременно читались курсы общей психопатологии и патологической психологии, т.е. за ними стояли разные дисциплины.

У самых истоков формирующейся отрасли психологии многие отечественные и зарубежные ученые отмечали, что ее значение выходит за пределы прикладной к психиатрии науки.

Расстройства психики рассматривались как эксперимент природы, затрагивающий большей частью сложные психические явления, к которым экспериментальная психология еще не имела подхода. Психология, таким образом, получала новый инструмент познания. "Болезнь превращаются в тонкое орудие анализа, - писал Т. Рибо. - Она производит для нас опыты, никаким другим путем неосуществимые" .

В одной из первых обобщающих работ по патопсихологии "Психопатология в применении к психологии" швейцарский психиатр Г. Штёрринг проводил мысль, что изменение в результате болезни того или иного элемента душевной жизни позволяет судить о его значении и месте в составе сложных психических явлений. Патологический материал способствует постановке новых проблем в психологии, кроме того, патопсихологические явления могут служить, критерием при оценки психологических теорий .

В предисловии к русскому переводу работы Г. Штёрринга В. М. Бехтерев отмечал: "Благодаря более выпуклой картине патологических проявлений душевной деятельности нередко соотношения между отдельными элементами сложных психических процессов выступают много ярче и рельефнее, нежели в нормальном состоянии. Например, на патологических случаях лучше выясняются составные элементы сознания личности, ярче выступает значение в душевной жизни настроения и чувствительной сферы вообще, полнее выясняются факторы, определяющие процессы памяти, ассоциаций и суждения и т.п. В виду этого естественно, что современные психологи все чаще и чаще обращаются к психопатологии за разъяснением многих спорных вопросов" .

Подобные мысли высказывал и А. Ф. Лазурский: "Данные, добытые патологией души, заставили пересмотреть, а во многих случаях и подвергнуть основательной переработке многие важные отделы нормальной психологии". Появилась "возможность рассматривать душевные свойства человека как бы сквозь увеличительное стекло, делающее для нас ясными такие подробности, о существовании которых у нормальных субъектов можно только догадываться" .

Таким образом, исследования нарушений психической деятельности в самых своих истоках рассматривались отечественными и зарубежными учеными в русле психологических знаний. Одновременно признавалось большое значение экспериментально-психологических исследований для решения задач психиатрии. Так, в связи с исследованиями нарушений умственной работоспособности Э. Крепелиным и его сотрудниками В. Анри указывал, что экспериментальная психология дает методы, позволяющие замечать незначительные изменения в состоянии психических функций больного, "шаг за шагом следить за ходом болезни", наблюдая положительное или отрицательное влияние способов лечения. Медики обычно видят лишь крупные изменения, не дающие возможности тонко регулировать лечебный процесс .

Мы не будем обсуждать пути развития патопсихологии за рубежом. Отметим лишь значительный вклад в ее становление исследований школы Э. Крепелина и появление в 20-х гг. нашего столетия работ по медицинской психологии известных, зарубежных психиатров: "Медицинская психология" Э. Кречмера , трактующая с неприемлемых для нас позиций конституционализма проблемы развития и нарушений психики, и "Медицинская психология" П. Жане , посвященная главным образом вопросам психотерапии.*

* История становления и развития зарубежной и отечественной патопсихологии недостаточно изучена и представлена в нашей литературе.

Если у истоков зарубежной патопсихологии стояли прогрессивные психиатры, то в дальнейшем эта отрасль развивалась и развивается под влиянием идей различных направлений буржуазной психологии - бихевиоризма, психоанализа, гуманистической и экзистенциальной психологии. Конечно, нельзя отрицать положительного значения, например для практики психотерапии, идей К. Роджерса, Г. Олпорта, А. Маслоу. Однако теоретические положения этих направлений методологически несостоятельны; в практике зарубежной патопсихологии основной акцент ставится не на эксперимент, а на измерение и корреляцию отдельных особенностей, черт личности; практическая психологическая служба находится под влиянием идей так называемой "антипсихиатрии" и "психологии сообществ".

Развитые отечественной патопсихологии с самых истоков отличалось прочными естественнонаучными традициями. На формирование ее принципов и методов исследования оказала влияние работа И. М. Сеченова "Рефлексы головного мозга" (1863), которая пробила "брешь в стене", разделявшей физиологию и психологию. Сам И. М. Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии. В письме М. А. Боковой отец русской физиологии сообщал о намерении заняться психологическими опытами и разработать медицинскую психологию, которую любовно называл своей "лебединой песней" . Но обстоятельства не позволили ему осуществить свои намерения.

Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В. М. Бехтерев , психиатр по образованию, родоначальник материалистически ориентированной экспериментальной психологии и основоположник патопсихологического направления в России. Как представитель рефлекторной концепции он считал единственно научным объективный метод исследования психической деятельности, требующий по возможности охватывать всю совокупность фактов внешнего проявления невропсихики и сопутствующих условий..." .

Чтобы размежеваться с интроспекционизмом, В. М. Бехтерев отказался от употребления психологической терминологии. Понятийный аппарат развиваемой им теории создает впечатление, будто школа В. М. Бехтерева занималась исключительно физиологией.* Однако постановка исследований была направлена главным образом на анализ выполнения экспериментальных задач, а не на особенности нейродинамики. "Объективная психология" В. М. Бехтерева порывала с традиционным функционализмом и предлагала экспериментально исследовать различные виды деятельности: как больным производится отождествление впечатлений, определение несообразностей в рисунках и рассказах, сочетание словесных символов и внешних впечатлений, восполнение слогов и слов при пропуске их в тексте, определение сходства и различия между объектами, образование вывода из двух посылок и др.

* "Впечатление" (восприятие), "закрепление", или "фиксирование следов" (запоминание), "оживление следов" (воспоминание), "отождествление следов" (узнавание), "сосредоточение" (внимание), "сочетание следов" (ассоциации), "общий тон", или "настроение" (чувства) и т.п. .

Но в ходе борьбы с субъективно-идеалистической психологией В. М. Бехтерев, не овладевший диалектическим материализмом, пришел к созданию "рефлексологии", в которой механически расщепил реальную деятельность: абсолютизировал ее внешние проявления и игнорировал психический образ. Из деятельности выхолащивался ее мотивационный компонент, позволяющий видеть в человеке субъекта деятельности.

Нужно отметить, что несмотря на это, в конкретных работах бехтеревской школы декларируемый в теории уход от психологической терминологии и соответствующего анализа не всегда проводился. Что касается патопсихологических исследований, то большинство из них было осуществлено в дорефлексологический период творчества В. М. Бехтерева, когда такая задача вовсе не ставилась.

О диапазоне патопсихологических исследований можно судить по докторским диссертациям, выполненным под руководством В. М. Бехтерева: Л. С. Павловская. Экспериментально-психологические исследования над больными "с нарастающим паралитическим слабоумием (1907); М. И. Аствацатуров. Клинические и экспериментально-психологические исследования речевой функции (1908); К. Н. Завадовский. Характер ассоциаций у больных с хроническим первичным помешательством (1909); А. В. Ильин. О процессах сосредоточения (внимания) у слабоумных душевнобольных (1909); Л. Г. Гутман. Экспериментально-психологические исследования в маниакально-меланхолическом психозе (1909); В. В. Абрамов. Объективно-психологическое исследование творчества и других интеллектуальных функций у душевнобольных (1911) и др.

Представителями школы В. М. Бехтерева было разработано много методик экспериментально-психологического исследования душевнобольных. Некоторые из них (методика сравнения понятий, определения понятий) вошли в число наиболее употребляемых в советской психологии.

Сохранили значение для современной науки и сформулированные В. М. Бехтеревым и С. Д. Владычко требования к методикам: простота (для решения экспериментальных задач испытуемые не должны обладать особыми знаниями, навыками) и портативность (возможность исследования непосредственно у постели больного, вне лабораторной обстановки).

В работах бехтеревской школы отражен богатый конкретный материал о расстройствах восприятия и памяти, мыслительной деятельности, воображения, внимания и умственной работоспособности. Результаты экспериментов сопоставлялись с особенностями поведения больного вне экспериментальной ситуации. В историях болезни, написанных с позиций объективной психологии, содержатся ценные для психологического анализа сведения о нарушениях личности, сознания и самосознания, эмоционально-волевой сферы. Излагаются они в динамике, которая позволяет видеть условия и стадии развития психического дефекта, проявляющиеся в реальной жизнедеятельности человека.

Некоторые патопсихологические исследования школы представляют интерес как исторический факт "деятельностного" подхода к психическим явлениям. Так, в многосторонних исследованиях сотрудников В. М. Бехтерева ассоциации выступают не механическим сцеплением представлений, а результатом деятельности, зависимым от ее строения и динамики. Или, например, речь анализируется в системе целостного поведения; ее особенности в экспериментальной беседе сопоставляются с речью больного в иных обстоятельствах; показывается, что сходные речевые реакции могут иметь разную природу, отсутствие или извращение речевой реакции возможно не только из-за умственной недостаточности, но и как выражение негативизма, "непроизвольного, но сознательного стремления больных уклониться от внешнего влияния на их волю" . Весь этот объективный материал вполне может быть проанализирован в русле современней теории деятельности.

Основными принципами патопсихологического исследования в школе В. М. Бехтерева были: использование комплекса методик, качественный анализ расстройства психики, личностный подход , соотнесение результатов исследования с данными здоровых лиц соответствующего возраста, пола, образования.

Использование комплекса методик - наблюдение за испытуемым по ходу эксперимента, учет особенностей его поведения вне экспериментальной ситуации, сочетание различных экспериментальных методик для исследования одних и тех же патологических явлений - способствовало получению богатого объективного материала.

Принцип качественного анализа, выдвинутый в период увлечения многих исследователей измерительными методами (подход к нарушениям психики как к количественному уменьшению тех или иных способностей), стал традиционным в отечественной патопсихологии. Но теоретическая платформа ученого, особенно в период разработки рефлексологии, ограничивала анализ протеканием внешних особенностей деятельности. И зафиксированный объективный материал не доводился до подлинно психологического анализа.

Ценный и плодотворный принцип личностного подхода был тоже выдвинут В. М. Бехтеревым в период господства функционализма в мировой экспериментальной психологии: "Личность больного и ее отношение к эксперименту ничуть не оставляется экспериментатором без внимания. ...Все, что может дать объективное наблюдение над больным, начиная с мимики и кончат заявлениями и поведением больного, должно быть принято во внимание... оцениваемо в связи со всеми условиями эксперимента, не исключая и непосредственно предшествующих опыту" . Но "объективный метод" В. М. Бехтерева противоречил возможностям этого принципа, и анализ оставался незавершенным.

Представитель школы В. М. Бехтерева К. И. Поварнин писал, что на результатах объективных исследований отражается отношение больного к экспериментальной задаче: "Если нормальный испытуемый идет навстречу экспериментатору в его стремлениях, то душевнобольной может относиться к опыту совершенно иначе: он может быть небрежным к предлагаемой ему работе, исполняет ее кое-как вследствие полного безразличия к интересам опыта или скрытого нежелания, или отвлекающего внимание бреда и галлюцинаций; он, наконец, может отказаться совсем от опыта вследствие подозрительности и т.д." . В связи с этим ставился вопрос об умелом индивидуальном подходе экспериментатора к больному, таком, который бы побуждал к участию в опыте.

На взгляды К. И. Поварнина и других представителей школы В. М. Бехтерева оказывал большое влияние заведующий психологической лабораторией Психоневрологического института А. Ф. Лазурский. Будучи учеником и сотрудником В. М. Бехтерева, он стал организатором собственной психологической школы. В предисловии к книге А. Ф. Лазурского "Психология общая и экспериментальная" Л. С. Выготский писал, что ее автор относится к тем исследователям, которые были на пути превращения психологии эмпирической в научную. Сам А. Ф. Лазурский разрабатывал главным образом вопросы индивидуальной и педагогической психологии, но идеи из этих отраслей переносились и в патопсихологию. Так, К. И. Поварнин указывал на необходимость учета индивидуальных особенностей больных, поскольку иногда находят дефекты там, где на самом деле резко выражены индивидуальные особенности. Например, слабое запоминание возможно не из-за болезни, а как результат плохой слуховой памяти, в чем можно убедиться по запоминанию зрительно воспринятого. Эта идея обогащала принцип соотнесения результатов исследования больных и здоровых.

В клинику был внедрен разработанный А. Ф. Лазурским для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся в ходе организации досуга больных, их занятий и развлечений - со специальной целью предлагались счетные задачки, ребусы, загадки, задания по восполнению пропущенных в тексте букв, слогов и др.

Таким образом, патопсихология уже в истоках имела все признаки, необходимые для утверждения ее научной самостоятельности в качестве отрасли психологической науки: предмет исследования - нарушения психики; методы - весь арсенал психологических методов; концептуальный аппарат - аппарат психологической науки. Другое дело, какое содержание вкладывалось в понятие психики представителями различных психологических течений. В школе В. М. Бехтерева наметились широкие перспективы развития, обозначились теоретические и прикладные аспекты становящейся отрасли.

Связь с психиатрией осуществлялась через участие в воссоздании психопатологического синдрома, характерного для разных психических заболеваний. Экспериментальные исследования использовались в решении задач дифференциального диагноза и в осуществлении контроля за динамикой психического расстройства в ходе лечения. Они помогали проникать в механизмы психического расстройства. Так, В. М. Бехтерев экспериментально доказал, что в появлении и локализации галлюцинаций у больных играет роль их ориентировочная деятельность - тревожное прислушивание, всматривание; продемонстрировал родство галлюцинаций с иллюзиями.

В школе В. М. Бехтерева была начата разработка основ психорефлекторной терапии. "По аналогии с физическим методом укрепления больного организма, - писал А. В. Ильин, - психологический опыт даст возможность найти способ, если даже не для относительного восстановления, то, по крайней мере, для поддержания угасающей психики больного" . В качестве метода лечения истерических анестезий и параличей, навязчивых состояний и патологических влечений применялось "воспитание" сочетательно-двигательных рефлексов, вытеснявших патологические рефлексы ; проводилась работа над поднятием умственной активности путем определенной дозировки умственного труда в форме чтения и конспектирования и других форм умственных занятий взрослых людей. Терапия такого рода смыкалась с лечебной педагогикой, однако собственно психологические методы играли в ней весьма скромную роль. Специфическое участие психологов в построении общих принципов и создании конкретных методических приемов психотерапевтического воздействия начинает вырисовываться в советской патопсихологии лишь в наше время.

Патопсихологические методы использовались в детской и судебной экспертизах. В. М. Бехтерев и Н. М. Щелованов писали, что данные патологической психологии позволяют почти безошибочно распознавать психически несостоятельных школьников, дабы выделить их в специальные учреждения для отсталых.

Практика судебно-медицинской экспертизы порождала потребность в исследованиях, на стыке патологической и индивидуальной психологии, которые имели не только практическую, но и теоретическую ценность. Намечались и исследования на стыке патопсихологии с социальной психологией. "Влияние больных друг на друга и широкая область нормальной внушаемости и подражательности среди здоровых суть крайне интересные вопросы как для психиатра, так и для психолога; этот вопрос заслуживает полного внимания экспериментальной психологии, коллективной психологии, социологии, педагогики и криминальной антропологии" . Он имеет практический интерес для постановки дела в школах, больницах, в борьбе с неврозами и психозами.

Интересно, что в школе В. М. Бехтерева наметилась проблема соотношения развития и распада психики, которая нашла разрешение значительно позднее, на теоретическом фундаменте работ Л. С. Выготского (Б. В. Зейгарник. Б. С. Братусь, М. А. Карева, С. Я. Рубинштейн , В. В. Лебединский). Так, М. Маржецкий писал о заманчивости сопоставления данных, добытых "наблюдением и экспериментами над детьми, с данными, полученными в работе над душевнобольными" . Такую работу осуществила Л. С. Павловская, показав неоднородность "распада" у двух групп больных - идиотов и с юношеским слабоумием - и качественное отличие решений ими экспериментальных задач по сравнению с решением непосильных из-за недостатка знаний задач детьми четвертого года жизни" .

В. М. Бехтерев не считал изучение психики душевнобольных ключом к познанию внутреннего мира здоровых. От нормы - к патологии, чтобы возвратить больному нервно-психическое здоровье, - таким должен быть путь мыслей психиатра. Поэтому и в практике подготовки невропатолога и психиатра, и в научных психиатрических поисках школы В. М. Бехтерева психология нормального человека занимала почетное место.

Ценные мысли о важности общепсихологической подготовки высказывал К. И. Поварнин: "Исследователи-врачи часто считают возможным приступить к экспериментально- психологическому исследованию душевнобольных, не потрудившись хорошо ознакомиться даже с основами нормальной психологии. ...При таком отношении к психологическим исследованиям трудно ждать от них удовлетворительных результатов. ...Ведь душевная жизнь человека самый сложный во всей природе объект изучения и требует умелого и осторожного подхода во всеоружии психологических знаний" .

Недостаточная психологическая подготовка может вести к грубым ошибкам - упрощенному представлению о психических явлениях, неправильным выводам. Сложную психологическую действительность, в которой все составляющие слиты воедино, экспериментатор должен умело реорганизовать, выдвигая на передний план изучаемое явление. Знание психологии необходимо и при выборе способа исследования, и при анализе результатов.

Помимо теоретических знаний исследователям необходима практическая подготовка: "Навык в работе, умение подойти к испытуемому, планомерное ведение опыта, бесконечное число мелочей, упускаемых в теоретическом изложении, но крайне важных для дела, могут быть усвоены только на практике" . Необходимо умение вести протокол, регистрировать результаты, распределять последовательность во времени и продолжительность опытов и др. К. И. Поварнин отмечал, что "науке не избавиться от работ, дискредитирующих экспериментально-психологический метод", пока исследованиями будут заниматься недостаточно подготовленные экспериментаторы.

Разносторонние конкретные исследования и разработка элементарных теоретических основ позволяют считать вклад школы В. М. Бехтерева в патопсихологию отправным пунктом формирования данной отрасли в России. Именно поэтому В. М. Бехтереву и его сотрудникам уделяется столь много внимания в данной книге.

Вторым крупным центром отечественной психиатрии, в котором развивалась экспериментальная психология, была психиатрическая клиника С. С. Корсакова , организованная в 1887 г. при медицинском факультете Московского университета. Психологической лабораторией клиники заведовал А. А. Токарский. Под его редакцией выходили "Записки психологической лаборатории", значительное содержание которых составляли исследования студентов.

Как все представители прогрессивных направлений в психиатрии, С. С. Корсаков придерживался мнения, что только знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного человека. Не случайно он начинал чтение курса психиатрии с изложения основ психологии. Подобных традиций придерживались и последователи С. С. Корсакова: В. П. Сербский, В. А. Гиляровский и др. Они считали, что психологическая подготовка необходима врачу любой специальности. С. С. Корсаков даже обращался в 1889 г. с ходатайством об учреждении на медицинском факультете особой кафедры психологии. Однако оно не получило поддержки администрации университета.

С. С. Корсаков и его сотрудники явились организаторами и участниками Московского психологического общества. Сам С. С. Корсаков был председателем этого общества. Работы, вышедшие из его клиники, внесли ценный вклад в психологическую науку - в понимание механизмов памяти и ее расстройств, механизмов и расстройств мышления. Так, всемирно известный "корсаковский синдром" дал новые представления о временной структуре человеческой памяти, заложил основы для деления видов памяти на долговременную и кратковременную. В работе "К психологии микроцефалии" С. С. Корсаков писал об отсутствии у идиотов "направляющей функции ума", которая делает человеческие действия осмысленными и целесообразными . Анализ структуры слабоумия в работе А. А. Токарского "О глупости" подводил к мысли о том, что расстройства интеллектуальной деятельности больных не сводятся к распаду отдельных способностей, а представляют сложные формы нарушений всей целенаправленной мыслительной деятельности .

Ряд заседаний Московского общества психологов был посвящен ознакомлению с методами психологического исследования, с работами по экспериментально- психологической диагностике психических заболеваний. Большой интерес вызвала книга А. Н. Бернштейна "Клинические приемы психологического исследования душевнобольных" и "Атлас для экспериментально- психологического исследования личности" Ф. Г. Рыбакова .

Широкую известность в России и за рубежом получила работа Г. И. Россолимо "Психологические профили. Метод количественного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состояниях" . В ней предпринималась попытка превращения психологии в точную науку - предлагалась некоторая система обследования и оценка по 10-балльной шкале психических процессов. В результате получалась индивидуальная кривая (профиль), характеризующая уровень "первичного", врожденного, и "вторичного", приобретенного, ума. Это были первые попытки тестовых испытаний, и Г. И. Россолимо с его положительными устремлениями явился одним из основоположников педологии в России, методологическая и практическая несостоятельность которой обнажилась в 30-е гг. и получила критическое завершение в постановлении ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г.

Как правило, ведущие психоневрологи предреволюционной России были проводниками передовых идей психологии и содействовали ее развитию в научно-организационном направлении. Они являлись членами научных психологических обществ, редакторами и авторами психологических журналов.

После Великой Октябрьской социалистической революции именно на психоневрологических съездах прозвучали первые доклады советских психологов, выступивших за построение марксистской психологии, К. Н. Корнилова и В. М. Бехтерева (на I и II Всероссийских съездах по психоневрологии в 1923 и 1924 гг.); на II съезде впервые выступил Л. С. Выготский, поднявший голос против механистического выхолащивания из психологии психического образа.

Эта ситуация во многом определила характер патопсихологических исследований и пути их дальнейшего развития. Тесная связь с клинической практикой и тенденция теоретически осмысливать добываемые факты избавляли патопсихологов уже в то время от голого эмпиризма и спекулятивных построений, которые характерны и сейчас для патопсихологии многих зарубежных стран. Развитие патопсихологии шло в русле общего развития психологии как науки, строящейся на фундаменте марксистско-ленинской философии.

На становление патопсихологии как особой области знаний большое влияние оказали идеи выдающегося советского психолога Л. С. Выготского: 1) мозг человека имеет иные принципы организации, нежели мозг животного; 2) развитие высших психических функций не предопределено морфологической структурой мозга, они возникают не в результате одного лишь созревания мозговых структур, а формируются прижизненно путем присвоения опыта человечества в процессе общения, обучения, воспитания; 3) поражение одних и тех же зон коры имеет неодинаковое значение на разных этапах психического развития.

Теоретические идеи Л. С. Выготского, получившие дальнейшее развитие в работах его учеников и сотрудников А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева, П. Я. Гальперина, Л. И. Божович, А. В. Запорожца, во многом определили путь патопсихологических и нейропсихологических исследований в нашей стране.

Сам Л. С. Выготский руководил патопсихологической лабораторией при Московском отделении ВИЭМ на базе клиники им. С. С. Корсакова, в которой работали психологи Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник и др. Экспериментальные исследования психологии умственной отсталости послужили Л. С. Выготскому материалом для построения теории о связи познавательной и мотивационной сфер в принципиальной дискуссии с К. Левином (о связи интеллекта и аффекта).

Экспериментальные исследования под руководством Л. С. Выготского положили начало многостороннему изучению распада мышления Б. В. Зейгарник и ее сотрудниками в патопсихологической лаборатории Института психиатрии МЗ РСФСР и МГУ. Нет необходимости далее излагать в историческом плане развитие советской психологии, поскольку содержательная характеристика ее достижений представлена в соответствующих главах книги. Назовем лишь основные центры, в которых осуществлялись патопсихологические исследования.

Это психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева и ЛГУ, где на протяжении нескольких десятилетий исследованиями по патопсихологии руководил В. Н. Мясищев. В соответствии с традициями школы В. М. Бехтерева на новой методологической основе, в русле теории отношений В. Н. Мясищева осуществлялись исследования по разным направлениям медицинской психологии. В этих исследованиях были продолжены лучшие традиции школы В. М. Бехтерева - целостный подход к личности и непримиримость к функционализму: "Психология безличных процессов должна быть заменена психологией деятельной личности, или личности в деятельности" .

Ряд работ был посвящен нарушению строения трудовой деятельности больных, изучению влияния отношения больных к труду на их работоспособность. На основании этих исследований В. Н. Мясищев выдвинул положение о том, что нарушение работоспособности следует рассматривать как, основное проявление душевной болезни человека и что показатель работоспособности служит одним из критериев психического состояния больного. Работы ленинградской школы патопсихологов этого периода не утратили до сих пор своего актуального значения как по содержанию , так и по экспериментальным методикам.

Широко развернулись патопсихологические исследования нарушений познавательной деятельности и мотивационной сферы в лаборатории Центрального института психиатрии МЗ РСФСР на базе психиатрической больницы им. П. Б. Ганнушкина (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Т. И. Тепеницына, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева). Проводится большая работа по патопсихологии в Центре охраны психического здоровья АМН СССР (Ю. Ф. Поляков, Т. К. Мелешко, В. П. Критская, Н. В. Курек и др.).

Социальный аспект патопсихологических исследований представлен в психологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, созданного впервые в мире в СССР (В. М. Коган, Э. А. Коробкова, И. Н. Дукельская и др.).

В русле теории Д. Н. Узнадзе велись и продолжают осуществляться исследования нарушений установки при различных формах психических заболеваний психологами и психиатрами Грузии.

С 1949 г. по инициативе С. Л. Рубинштейна начал читаться курс патопсихологии в Московском государственном университете им. М. В. Ломоносова на психологическом отделении философского факультета. В настоящее время подобные курсы введены в учебные программы всех факультетов или отделений психологии университетов страны.

За последние годы выросло значение патопсихологии в психокоррекционной работе, которая проводится в разных видах психологической службы: психокоррекция и профилактика в соматической клинике и клинике неврозов, поликлинических отделениях кризисных состояний, "телефоны доверия", "Служба семьи" и др. Патопсихологи принимают участие в групповой психокоррекции (Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Клиника неврозов, ряд психиатрических больниц и др.).

Расширяется сеть лабораторий по восстановлению как отдельных нарушенных функций, так и трудоспособности больных людей. Участие психологов становится сейчас не только необходимым, но часто ведущим фактором как в диагностической работе, так и в области профилактики и психокоррекции психических расстройств.

Особое развитие получили патопсихологические исследования в детских психоневрологических учреждениях. Разрабатываются методики, способствующие ранней диагностике умственной отсталости; проводится анализ сложных картин недоразвития в детском возрасте с целью поисков дополнительных дифференциально- диагностических признаков и симптомов; используя положение Л. С. Выготского о "зоне ближайшего развития", патопсихологи разрабатывают методики "обучающего эксперимента", направленные на выявление прогностически важных признаков обучаемости детей (С. Я. Рубинштейн, В. В. Лебединский, А. Я. Иванова, Э. С. Мандрусова и др.). Разрабатываются методы игровой психокоррекции (А. С. Спиваковская, И. Ф. Рапохина, Р. А. Харитонов, Л. М. Хрипкова). Значительно возросла роль патопсихологов в области трудовой, судебно- психиатрической и судебно-психологической экспертиз...

Быстрый рост исследовательской и практической работы в области экспериментальной патопсихологии способствует тому, что при научных обществах психологов создаются секции, объединяющие и координирующие исследования в области патопсихологии. На всесоюзных съездах психологов страны были широко представлены доклады патопсихологов, которые концентрировались вокруг следующих проблем: 1) значение патопсихологии для теории общей психологии; 2) проблемы психокоррекции; 3) патология познавательной деятельности и личности. Аналогичные симпозиумы были организованы на международных конгрессах психологов (1966 - Москва, 1969 - Лондон, 1972 - Токио, 1982 - Лейпциг).

Таким образом, в настоящее время развивается прикладная область психологии, имеющая свой предмет и свои методы, - экспериментальная патопсихология.

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема метода в науке не проста и не односложна. С одной стороны, применяемые методы исследования зависят от уровня развития науки, от тех принципиальных положений, теоретических, методологических установок, на которых данная область знаний базируется. Само развитие той или иной области знаний зависит в известной мере от применяемых методов исследования. С другой стороны, экспериментальное исследование, в том числе и патопсихологическое, выбор экспериментальных приемов зависят от той задачи, которую ставит перед ним клиника (дифференциально-диагностическая, психокоррекционная, экспертная и др.).

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год-два.

1. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

Рассмотрим принципы построения патопсихологического эксперимента. Для того чтобы понять его особенности, необходимо остановиться в нескольких словах на методах исследования общей психологии. Метод эксперимента не является единственным путем познания в психологии. Он стал главенствующим по мере развития психологии как точной науки в связи с ее общими теоретическими положениями и применением в практике.

Как известно, внимание психологов-рационалистов было направлено на разграничение в психике человека отдельных "душевных способностей", каждая из которых по-своему перерабатывает получаемый извне материал. Психология сводилась к описанию работы этих способностей. Умозрительное описание внутреннего мира человека получило свое отражение не только у психологов-рационалистов. Оно нашло свое место у представителей так называемой "понимающей" психологии (Э. Шпрангер, В. Дильтей). Отрицая дробление психики на отдельные процессы или функции, признавая неделимость, единство психического, представители этого направления отказываются от научного исследования психического, считая, что если природу можно объяснить, то психику можно только понять. Эти положения "понимающей" психологии нашли свое отражение в концепции психологов- экзистенциалистов.

На практике это означает, что психолог должен ограничиться лишь наблюдением за поведением субъекта, регистрацией его высказываний и самонаблюдением и отказаться от эксперимента, от возможности изменения условий и деятельности, от которых зависит протекание того или иного процесса. По существу психолог- экзистенциалист стремится описать явление, но не проникать в его сущность.

Пришедшая на смену рационалистической эмпирическая психология принесла с собой иное понимание метода исследования. С развитием эмпирической психологии, развитием психофизиологии начинает внедряться в психологию метод эксперимента (В. Вундт, Г. Эббингауз, Э. Титченер).

Однако некоторые положения, особенно Вундта, внесшие большой вклад в психологию, способствовали вместе с тем тому, что психика была разделена на отдельные функции- "полочки" памяти, внимания, восприятия и т.д. и психологическое исследование сводилось к исследованию этих отдельных функций. Исследование же данных функций должно сводиться к их измерению.

Как указывалось в предыдущей главе, метод эксперимента начинает проникать в психиатрию и неврологию. В этой связи интересно отметить, что уже в 1896 г. А. А. Токарский писал в "Записках психологической лаборатории психиатрической клиники Московского университета" о необходимости эксперимента и недостаточности метода наблюдения: "Наблюдением называется изучение явления при тех условиях, при которых оно возникает независимо от нашего вмешательства, в силу естественного хода вещей. Вследствие того, что условия, при которых возникает явление, равно как и сопровождающие обстоятельства, могут меняться в силу естественных причин, является возможность, повторяя наблюдения одного и того же явления в различные моменты, установить существование некоторых фактов с достаточной степенью достоверности. Однако, для того чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения. Этим прежде всего доказывается самый факт существования явления, которое было ранее обнаружено простым наблюдением, затем определяется отношение явления к его условиям, причинам или сопровождающим обстоятельствам. Таким образом, эксперимент есть только проверка наблюдения. Это не есть, следовательно , наблюдение при искусственно измененных условиях, как часто говорится, но есть именно изменение условий, за которым вновь начинается наблюдение, которое, совершаясь при измененных экспериментом условиях, тем не менее остается наблюдением" .

Таким образом, в основании научных данных лежат результаты наблюдения, проверенные с помощью эксперимента. Изучить явление - значит определить его составные части, его общие свойства и характерные признаки, причины, его вызывающие, и следствия, им обусловленные, следовательно, привести его в полную связь с остальными, уже проверенными фактами. Эта задача не всегда может быть исполнена в настоящее время, с одной стороны, вследствие недостатка точно проверенных фактов, с другой - вследствие сложности явлений. Для того чтобы добытые частные факты могли дополняться впоследствии, чтобы они представляли собой научный материал, необходимо эти наблюдения и эксперименты проводить по строгому методу, что даст возможность их повторения и проверки другими лицами.

Поэтому в психологии, как и в других науках, эксперимент имеет решающее значение: только посредством эксперимента психология становится наукой и только посредством эксперимента может она освободиться от бесплодных и произвольных гипотез. Отсюда следует, что выделение экспериментальной психологии как особой науки, в отличие от психологии так называемой физиологической, эмпирической, интуитивной и пр., не имеет никакого основания. Психология как наука едина, пользуется всеми методами естествознания, и только добытые с помощью этих методов данные могут иметь для нее значение. Из того обстоятельства, что некоторые факты душевной жизни познаются только самонаблюдением или что некоторые факты стоят в близкой связи с фактами, изучаемыми другими отраслями естествознания - биологией, физиологией, химией и т.д., никак не следует, что эти факты могут быть содержанием отдельной науки и что необходимо различать химическую, физическую, физиологическую психологию. Это ведет только к недоразумению, которое выражается в предположении, что каждая из этих наук занимается изучением особых явлений, например что психология изучает высшие свойства духа, физиология - низшие свойства, связанные с животными отправлениями, что в конце концов является только препятствием к правильному выяснению значения метода в науке и, следовательно, тормозит научное исследование.

"Ближайшая задача психологии заключается в том , чтобы изучить психическое содержание, разложить его на составные элементы, определить связь между этими элементами и отношениями, которые существуют между явлениями внешнего мира и психическими явлениями.

Психическое содержание состоит из ощущений, восприятий, представлений, понятий, ассоциативных сочетаний этих величин, чувствований и чувств, действий, обусловленных суммой находящихся налицо в данный момент двигательных импульсов.

Мы имеем возможность изучать посредством эксперимента ощущения, восприятия, представления и их отношения к внешним влияниям, законы памяти и связи представлений, степень и качество воспроизведений по их отношению к первоначальным восприятиям, условия возникновения внимания, его колебания, некоторые проявления бессознательной мозговой деятельности, автоматические акты, явления внушения, дающие возможность наблюдения сложнейших проявлений психической деятельности. Далее посредством наблюдения за действием ядов* и над душевнобольными мы имеем возможность проверять и устанавливать некоторые общие факты душевной жизни, однообразно возникающие при определенных условиях, и некоторые своеобразные изменения нормальной психической деятельности.

* А. А. Токарский имел здесь в виду лекарственные препараты (Примеч. автора).

Так образуется фактически проверенный материал психологии. Данные самонаблюдения отдельного лица могут явиться существенным подспорьем при анализе психических явлений, представляя собой определенный факт психической жизни. Однако значение этого факта не возвышается над значением единичного наблюдения, и в тех случаях, где самонаблюдение не допускает проверки, что еще так часто случается по отношению ко многим сторонам психической жизни, главным образом по отношению к чувствам и очень сложным воспроизведениям, даже фактическая достоверность самонаблюдения может оставаться сомнительной. Ошибки самонаблюдения свойственны всем людям без исключения, и, к сожалению, нет никакой возможности сказать, что самонаблюдение, положим. Канта или Гете более достоверно, чем самонаблюдение простолюдина. Оно более сложно и только, но, если оно относится к явлению, не допускающему воспроизведения или проверки, оно не может и не должно быть принимаемо за действительный факт душевной жизни, имевший место в том виде, как он нам описан, тем более что для правильного изображения сложных душевных состояний у человека не всегда хватает средств.

Таким образом, сложнейшие явления душевной жизни ускользают от нашего анализа и проверки; они остаются, однако, в сфере науки, будучи постоянно целью ее стремлений , и наше бессилие в настоящую минуту разрешать сложнейшие задачи психологии свидетельствует только о величии этой науки и еще более подтверждает необходимость строгой методичности в изысканиях для того, чтобы систематически расширить область положительного знания.

Методы психологического исследования в зависимости от указанных психических величин разделяются на следующие:

1. 
   Методы анализа ощущений.
2. 
   Методы анализа восприятия.
3. 
   Методы измерения времени психических процессов.
4. 
   Методы анализа воспроизведений:
   1. 
      простых воспроизведений,
   2. 
      сложных представлений.
5. 
   Методы анализа сложных психических актов.

Наиболее плодотворное исследование возможно только по отношению к тем психическим явлениям, которые характеризуются более определенной зависимостью от внешних объектов, с которыми связана наша психическая деятельность, - с ощущениями, восприятиями, представлениями, понятиями и их сочетанием, словом, с той частью психического содержания, которая называется интеллектуальной сферой. Что же касается настроения, чувств, влечений, то они имеют характер гораздо более изменчивый, в высокой степени зависящий от неуловимых внутренних изменений".

Таким образом, уже в конце XIX в. лучшие представители нашей науки приходили к выводу о необходимости экспериментального исследования психических явлений (будь это даже в рамках функциональной психологии).

Необходимость экспериментального исследования стала особенно очевидной в начале XX в. Так, известный представитель гештальтпсихологии К. Левин настаивал на том, что развитие психологии должно идти не по пути собирания эмпирических фактов (пути, по которому идет и сейчас американская психология), а что решающей в науке является теория, которая должна быть подтверждена экспериментом. Не от эксперимента к теории, а от теории к эксперименту - генеральный путь научного анализа. Всякая наука нацелена на нахождение закономерностей - психология должна тоже стремиться к нахождению психологических закономерностей. Курт Левин подчеркивал это положение. Он говорил о том, что задачей психологической науки должно быть даже не только установление законов, а предсказание индивидуальных явлений (в терминологии Левина "событий") на основании закона. Но они предсказуемы только при наличии достоверной теории. Критерием научной достоверности является не повторяемость единичных фактов, а, наоборот, единичные факты должны подтвердить теорию. Такой подход к объекту психологической науки К. Левин назвал "переходом от аристотелевского мышления к галилеевскому" .

Левин указывал, что для мышления Аристотеля было характерно утверждение, что мир гетерогенен, что каждому явлению присуща свойственная именно ему имманентная закономерность: дым поднимается кверху, потому что он легкий; камень падает вниз, потому что он тяжелый. Галилей же установил, что мир. гомогенен. Всякое отдельное явление подчиняется общим закономерностям. Исследование должно выявить эти общие закономерности и условия, при которых то или иное явление развивалось. К. Левин считал, что психология должна использовать галилеевское мышление. Поэтому эксперимент должен быть строго продуман: необходимо создать определенные условия, чтобы получить, вычленить само изучаемое явление. Иными словами, различение аристотелевского и галилеевского подходов по отношению к психологическому исследованию означает переход от описательного метода к конструктивному. Аристотелевский метод в психологии состоит в том, что причина отождествляется с сущностью изучаемого явления, в результате чего научное объяснение сводится к классификации и приводит к выделению средних статистических характеристик, в которых преобладают оценочные критерии.

Галилеевский же метод в психологии предполагает теоретическое объяснение фактов на основе целостной системы причинных соотношений. Именно нахождение причинных соотношений дает возможность предсказания единичных событий. Каждое единичное событие должно быть осмыслено в контексте целостной ситуации данного момента. Эмпирическое доказательство должно уступить место конструктивно-теоретическому. Психология должна изучать не фенотипы, а генотипы. Эксперимент в психологии призван давать объяснительную характеристику, а не установление факта, он должен объяснить причину, детерминацию человеческого поведения, того или иного психического явления.

Принципы методических приемов, использующихся в лабораториях , различны. Кратко остановимся на них.

Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, метод, который основывался на вундтовской психологии. Взгляд на психические процессы как на врождённые способности, которые лишь количественно меняются при развитии, привел к идее о возможности создания "измерительной" психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению лишь его количественной характеристики, точнее, к измерению отдельных психических способностей.

Принцип количественного измерения врожденных способностей лег в основу психологических методов исследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование распада какой-нибудь функции состояло в установлении степени количественного отклонения от ее "нормального стандарта".

В 1910 г. виднейший невропатолог Г. И. Россолимо разработал систему психологических экспериментов, которая, по его мнению, якобы позволяла установить уровень отдельных психических функций, или "психологический профиль субъекта". По мнению автора, различные патологические состояния мозга вызывали определенные типичные "профили изменения психодинамики". В основе этого метода лежала концепция эмпирической психологии о существовании врожденных изолированных способностей.

Эта ложная теория так же, как и упрощенный количественный подход к анализу нарушений психической деятельности, не могла обеспечить внедрения методов, адекватных запросам клинической практики, хотя сама попытка приблизить психологию к решению клинических задач была прогрессивной для своего времени.

Метод количественного измерения отдельных психических функций достиг своей крайней выраженности в тестовых исследованиях Бине-Симона, которые были вначале направлены на выявление уровня умственных способностей. Измерительные тестовые исследования базировались на концепции, согласно которой умственные способности ребенка фатально предопределены наследственным фактором и в малой степени зависят от обучения и воспитания. Каждому ребенку двойствен определенный, более или менее постоянный возрастной интеллектуальный коэффициент (IQ).

Задачи, которые предлагались детям, требовали для своего решения определенных знаний, навыков и позволили судить в лучшем случае о количестве приобретенных знаний, а не о строении и качественных особенностях их умственной деятельности.

Подобные исследования, направленные на чисто количественные измерения, не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. А между тем с помощью этих тестов проводилось и сейчас проводится в некоторых странах отделение детей, якобы "способных" от рождения, от других, задержка умственного развития которых объяснялась зависящей тоже от врожденных особенностей. Постановлением ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г. "О педологических извращениях в системе наркомпросов" были вскрыты порочные корни ложного толкования причин умственной отсталости, устранены практически вредные последствия этого толкования.

Метод количественного измерения остается до настоящего времени ведущим в работе многих психологов за рубежом, работающих в области психиатрии. В многочисленных опубликованных за последние годы монографиях и статьях, посвященных экспериментально-психологическому исследованию больных, приводятся методы тестовых исследований вплоть до вычисления IQ.

При исследовании больных методами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации, анализ которых столь необходим при разрешении клинических задач, особенно психокоррекционных.

Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же процесс ее, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие испытуемого избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания, словом, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого не может быть обнаружено.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Основываясь на тезисе К. Маркса, что "люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененного воспитания..." , советские психологи (Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев) показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.*

* Мы не останавливаемся на описании конкретных методик. Они изложены в книге С. Я. Рубинштейн "Экспериментальные методики патопсихологии" .

Разумеется, что экспериментальные данные должны быть надежны, что статистическая обработка материала должна быть использована там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальных данных.

Следует согласиться с замечанием А. Н. Леонтьева, сделанным в его статье "О некоторых перспективных проблемах советской психологии", что не надо сближать научно обоснованные эксперименты, "дающие возможность качественной оценки с так называемыми тестами умственной одаренности, практика применения которых не только справедливо осуждена у нас, но вызывает сейчас возражения и во многих странах мира" .

Идея о том, что один лишь количественный анализ не может оказаться пригодным при решении ряда задач, связанных с деятельностью человека, находит свое признание среди ряда ученых зарубежных стран. Так, один из американских специалистов в области управления проф. А. Заде пишет, что "точный количественный анализ поведения гуманистических систем не имеет, по-видимому, большого практического значения в реальных социальных, экономических и других задачах, связанных с участием, одного человека или группы людей" . Больше того, он. подчеркивает, что "способность оперировать нечеткими множествами и вытекающая из нее способность оценивать информацию являются одним из наиболее ценных качеств человеческого разума, которое фундаментальным образом отличает человеческий разум от так называемого машинного разума, приписываемого существующим вычислительным машинам" .

Следовательно, основным принципом построения психологического эксперимента является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного в противоположность задаче лишь одного количественного их измерения. Важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных.

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами , он может явиться индикатором различных состояний. Так, например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствие нарушений умственной работоспособности больного (как это имеет место при астениях разного органического генеза), оно может быть обусловлено нарушением целенаправленности мотивов (например, при поражениях лобных отделов мозга) и при некоторых формах и течении шизофрении, оно может быть проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых изменениях мозга, эпилепсии).

Характер нарушений не является патогномоничным, т.е. специфическим для того или иного заболевания или формы его течения; он. является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальный анализ (А. Р. Лурия).

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к "функциональной пробе" - методу, широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытании деятельности какого-нибудь органа. В ситуации психологического эксперимента роль "функциональной пробы" могут играть те экспериментальные задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.

Следует подчеркнуть, что патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Еще в 1936 г. В. Н. Мясищев выдвинул эту проблему в своей статье "Работоспособность и болезнь личности" . Он указывает, что психическое и психопатологическое явления могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе, требований к себе, к результату работы и т.д. Такой подход к психологическим проявлениям требует, как об этом говорит В. Н. Мясищев, знания и изучения психологии личности.

Этот подход диктуется и правильным пониманием детерминации психической деятельности. Говоря о механизмах детерминации психического, С. Л. Рубинштейн подчеркивал, что внешние условия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, что причина действует "через внутренние условия". Это означает, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а что они опосредствуются его установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания и обучения, но, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, здорового и больного.

Отношения человека связаны со структурой личности человека, с его потребностями, с его эмоциональными и волевыми особенностями. Несмотря на то что последние рассматриваются психологией как процессы, они по существу являются включенными в структуру личности. В потребностях человека, материальных и духовных, выражается его связь с окружающим миром, людьми. Оценивая человека, мы прежде всего характеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, к каким явлениям жизни он равнодушен, по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда , когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Это измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности больного, к ухудшению его умственной продукции, но само может участвовать в построении психопатологического синдрома. Так, при исследовании больных артериосклерозом головного мозга отмечено, что чрезмерная фиксация на своих ошибках нередко приводила больных к преувеличенным опосредствованным действиям, которые снижали умственную продукцию больных , и к чрезмерным коррекционным приемам, нарушавшим их зрительно-моторную координацию . Иными словами, самоотношение больного к ситуации, к себе должно стать предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперименту.

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что и его действия могут измениться неосознаваемо для самого испытуемого. Иными словами, качественный анализ потому и необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента - это отрезок реальной жизни. Именно поэтому данные патопсихологического исследования могут быть использованы при решении вопросов реальной конкретной жизни, вопросов, касающихся судьбы реальных людей; это вопросы, правильное решение которых оздоровляет и охраняет общество (например, участие в психолого- психиатрической судебной экспертизе, воинской, трудовой).

Особое значение приобретают данные патопсихологического эксперимента при рекомендации психокоррекционных мероприятий.

Следует остановиться еще на одной особенности патопсихологического эксперимента. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Еще в 1948 г. А. Р. Лурия высказал мнение, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности: он подчеркивал, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем. Плодотворность такого подхода была доказана работами многих советских ученых. Исследования, направленные на анализ принципов восстановления нарушенных движений, возникших как следствие огнестрельных ранений во время Великой Отечественной войны, показали, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок (С. Г. Геллерштейн, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, С Я. Рубин-штейн). К аналогичному выводу пришли и психологи , работавшие в области восстановления речевых расстройств.

Э. С. Бейн в монографии "Афазия и пути ее преодоления" говорит о том, что при восстановлении афазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном "накоплении возможности его использования" для практики дефектных функций . Перестройка дефектной функции происходит в тесном комплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своей монографии "Восстановление речи при афазии" автор убедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. С полным правом автор подчеркивает, что при восстановительной работе (в данном случае восстановление речи) должна быть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой, хотя и болезненно измененной, личности. Поэтому В. М. Коган призывает в восстановительной работе вызвать "осознанное отношение больного к смысловому содержанию слова в его связи с предметом" . Приведенные взгляды исследователей касаются восстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер речи, праксиса.

Они могут быть с еще большим правом отнесены к восстановлению более сложных форм психической деятельности, к восстановлению утраченной умственной работоспособности (целенаправленность, активность больного). В этих случаях вопрос о сохранных возможностях встает особенно остро (например, при решении вопроса о трудоспособности больного, о возможности продолжать учебу в вузе и т.д.).

Для того чтобы психологический эксперимент мог ответить на эти сложнейшие вопросы, для того чтобы он мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности больного, он должен быть направлен не только на обнаружение результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больного. Больше того, строение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору, вмешаться в "стратегию" эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает "помощь" экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. Построение же эксперимента по типу жестко стандартизированных тестов не дает этой возможности.

Необходимо отметить еще раз особенности, которые отличают эксперимент в клинике от эксперимента, направленного на исследование психики здорового человека, т.е. эксперимента, направленного на решение вопросов общепсихологического порядка.

Основное отличие заключается в том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Наличие бредового отношения. возбуждения или заторможенности– все это заставляет экспериментатора иначе строить опыт, иногда менять его на ходу.

При всех индивидуальных различиях здоровые испытуемые стараются выполнить инструкцию, "принимают" задание, между тем как психические больные иногда не только не стараются выполнить задание, но и превратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции. Например, если при проведении ассоциативного эксперимента со здоровым человеком экспериментатор предупреждает, что будут произнесены слова, в которые он должен вслушаться, то здоровый испытуемый активно направляет свое внимание на произносимые экспериментатором слова. При проведении же этого эксперимента с негативистичным больным часто возникает противоположный эффект: экспериментатор вынужден проводить эксперимент как бы "обходным путем", произнося слова как бы невзначай и регистрируя реакции больного. Нередко приходится экспериментировать с больным, который бредовым образом интерпретирует ситуацию опыта, например считает, что экспериментатор действует на него "гипнозом", "лучами". Естественно, что такое отношение больного к эксперименту сказывается в способах выполнения задания; он часто выполняет просьбу экспериментатора умышленно неправильно, отсрочивает ответы и др. В подобных случаях построение эксперимента также должно быть изменено.

Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так , чтобы у одного больного нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер показаний эксперимента. Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты этого эксперимента будут более показательны для оценки процесса его запоминания. А так как в ситуации эксперимента с больным человеком все течение опыта по необходимости часто меняется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставление результатов различных вариантов эксперимента становится обязательным. Такое сопоставление необходимо еще и по другим причинам. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение задания часто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого. Часто бывает так, что больной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решить более легкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлении результатов различных заданий.

Следует отметить, что нарушение психической деятельности больного бывает часто нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие - остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема; поэтому сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.

Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики часто приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.

Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании аномальных детей. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры уровня психических процессов больного ребенка; он должен выявить прежде всего потенциальные возможности ребенка.

Как известно, это указание было впервые сделано еще в 30-х гг.. Л. С. Выготским в его положении о "зоне ближайшего развития". В своей работе "Проблема обучения и умственного развития в школьном возрасте" Л. С. Выготский пишет, что состояние умственного развития ребенка может быть определено по меньшей мере с помощью выяснения двух его уровней: уровня актуального развития и зоны ближайшего развития . Под "зоной ближайшего развития" Л. С. Выготский понимает те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованы с помощью взрослого.

Существенным, по мысли Л. С. Выготского, является не только то, что ребенок может и умеет делать самостоятельно, но то, что он умеет делать с помощью взрослого. Умение ребенка перенести усвоенные с помощью взрослого способы решения задачи на действия, которые он выполняет самостоятельно, является главным индикатором его умственного развития. –Поэтому психическое развитие ребенка характеризуется не столько его актуальным уровнем, сколько уровнем его ближайшего развития. Решающим является "расхождение между уровнем решения задач, доступных под руководством, при помощи взрослых, и уровнем решения задач, доступных в самостоятельной деятельности" .

Мы несколько подробно остановились на этом хорошо известном положении Л. С. Выготского потому, что оно определяет принципы построения психологического эксперимента применительно к аномальным детям. Измерительные исследования, принятые в зарубежной психологии , могут выявить в лучшем случае лишь "актуальный" (в терминологии Л. С. Выготского) уровень психического развития ребенка и то лишь в его количественном выражении. Потенциальные же возможности ребенка остаются невыясненными. А ведь без такого "прогнозирования" дальнейшего развития ребенка многие теоретические и практические задачи, например задача отбора в специальные школы обучения, не могут быть по существу решены. Экспериментальные психологические исследования, применяемые в области детской психоневрологии, должны проводиться с учетом этих положений Л. С. Выготского.

Таким путем идут исследования, проводимые А. Я. Ивановой. Автор строит свои экспериментально- психологические исследования по типу обучающего эксперимента. А. Я. Иванова предлагала детям задания, которые им не были до того известны. В процессе выполнения детьми этих заданий экспериментатор оказывал им разные виды помощи, которые строго регулируются. То, как испытуемый принимает эту помощь, количество "подсказок", учитывается. Такой вид помощи входит в структуру эксперимента.

Для осуществления "регламентированной помощи" А. Я. Иванова внесла видоизменения в некоторые общепринятые методики патопсихологического исследования: предметную классификацию, методику Кооса, классификацию геометрических фигур, серию последовательных картин. Автор подробно регламентирует и фиксирует этапы помощи. Учитывается их количественная градация и их качественная характеристика. Применение "обучающего эксперимента" дало А. Я. Ивановой возможность разграничить разные формы аномального психического развития. Метод обучающего эксперимента был также использован Н. И. Непомнящей, исследовавшей формирование счета умственно отсталых детей. Исходя из теоретических положений П. Я. Гальперина о поэтапном формировании умственных действий. Н. И. Непомнящей было показано, что у умственно отсталых детей обнаруживаются трудности процесса сокращения первоначально развернутого действия. Его приходилось специально и длительно отрабатывать. Если же путем специального обучения и "отработки" удавалось добиться механизма сокращения, то можно было в известных пределах преодолеть дефект этих детей.

Система дозированных подсказок была использована Р. Г. Натадзе при формировании искусственных понятий у здоровых детей. С помощью детально разработанной методики Р. Г. Натадзе обнаружил разные уровни развития детей. Таким образом, обучающий эксперимент, в основе которого лежит положение Л. С. Выготского о "зоне ближайшего развития", вскрывающий потенциальные возможности ребенка, может явиться орудием при исследовании структуры и степени снижения психики аномального ребенка и при решении практической задачи - отбора детей в специальные школы.

В настоящее время в патопсихологии детского возраста разрабатываются методы коррекции патологических явлений. Нахождение этих коррекционных путей требует не только знаний возрастных особенностей ребенка и анализа их отклонений, но и осуществления, по выражению Д. Б. Эльконина, "контроля за ходом психического развития детей" . В качестве одного из таких коррекционных методов выступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра "ведет за собой развитие" (Л. С. Выготский), в детской патопсихологии делается попытка нахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры (В. В. Лебедянский, А. С. Спиваковская, О. Л. Раменская). Эти коррекционные приемы служат одновременно для диагностических целей .

Следует учесть еще одну особенность патопсихологического исследования. Выполнение экспериментальных заданий имеет для разных больных различный смысл. Еще в школе К. Левина указывалось на то, что у одних испытуемых экспериментальные задания вызывают познавательный мотив, другие испытуемые выполняют задачи из любезности к экспериментатору (так называемые "деловые испытуемые"), третьи - увлекаются процессами решения" ("наивные испытуемые" ). Отношение к эксперименту зависит от отношения больного к факту стационирования , от отношения к самому экспериментатору .

Также следует учесть, что патопсихологическое, да и любое исследование в условиях психоневрологического учреждения неминуемо означает для больного ситуацию некой "экспертизы". Поэтому патопсихологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика углубляется анализом общего состояния больного. Резюмируя, можно сказать, что патопсихологический эксперимент направлен не только на анализ отдельных симптомов, но и на выявление психологических синдромов.

Важен также вопрос интерпретации полученных данных, в основе которой лежит та или иная теоретическая концепция. Например, у больного обнаруживается плохая память: это можно интерпретировать как результат познавательных нарушений вследствие сосудистых заболеваний, но это может быть и проявлением снижения мотивационной активности, как это имеет место у больных шизофренией. Интерпретация же проводится на основании системного анализа.

Важно, не сколько раз больной ошибался, а как он отнесся к оценке экспериментатора, критически ли он оценил поправку, поощрение или порицание экспериментатора . Поэтому нередко анализ ошибок оказывается продуктивным для интерпретации состояния больного.

Патопсихологов часто упрекают в том, что их методики не стандартизированы, что они субъективны. В связи с этим хочется вспомнить слова Л. С. Выготского о том , что чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании (а у Выготского речь шла о нарушении психики у детей) и попытки получить результаты исследований чисто механическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бине, являются ложными. Без субъективной обработки, т.е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных нет научного исследования.

Сказанное не должно быть понято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении таких практических задач клиники, как трудовая или судебная экспертиза или учеба ребенка с аномальным развитием, патопсихологический эксперимент носит характер исследования, т.е. того, как выполнил экспериментальную работу сидящий перед психологом конкретный человек, с какой степенью усилий, с какой степенью регуляции, с каким отношением подходил именно этот больной к заданию . На это указывает и Б. Ф. Ломов, считая, что сопоставление "объективных отчетов испытуемых" с объективными данными эксперимента при соответствующей проверке может, раскрыть для опытного экспериментатора очень многое и в конце концов служит главной задаче - познанию объективных закономерностей психики .

Патопсихологическое исследование обладает еще одной особенностью. Предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенное эмоциональное состояние испытуемого. Иными словами, патопсихологическое исследование обнажает реальный пласт жизни больного.

Поэтому программа исследования больного в психиатрической практике не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной или практической). Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом "классификации предметов", "пиктограммы", сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике работоспособности (пробы "на совмещение", "отыскивание чисел" и др.) - с другой.

Совсем другие методы являются адекватными при отграничении сосудистой деменции от деменции при болезнях Пика, Альцгеймера, т.е. атрофических процессов. В этих случаях применяются пробы, выявляющие нарушения навыков письма, счета, праксиса, нейропсихологические методики.

2. БЕСЕДА ПАТОПСИХОЛОГА С БОЛЬНЫМ

И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выше мы говорили о том, что патопсихологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют "направленной", "клинической". Проще ее назвать "беседа с испытуемым", в данном случае с больным испытуемым.

Программные положения.

Патопсихологический эксперимент. Принципы построения патопсихологического исследования. Соотношение метода наблюдения и метода эксперимента в патопсихологии. Этапы патопсихологического исследования. Беседа с больным и наблюдение за поведением больного во время беседы и во время обследования. Качественный анализ и обработка экспериментальных данных. Общие правила написания заключения. Требования к специалисту, проводящему патопсихологическое исследование. Деонтологические аспекты в работе патопсихолога.

Конспект лекции.

Патопсихологический эксперимент существенно отличается от других видов эксперимента, применяемых в медицине, например в физиологии, биохимии, микробиологии.

Патопсихологический эксперимент, как и любой другой тип психологического эксперимента,- это искусственное создание условий, выявляющих те или иные особенности психической деятельности человека в ее патологии (поскольку речь идет о патопсихологии). Для такого эксперимента характерно вызывание психических процессов в строго определенных условиях.

^ Принципы патопсихологического исследования.

1. 
   Системный и качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта, поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления.

1. 
   Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров .

1. 
   Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.

1. 
   Экспериментальные данные должны быть надежны.

1. 
   Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Поэтому характер нарушений должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальный анализ.

1. 
   Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе». В ситуации патопсихологического эксперимента роль функциональной пробы могут играть те задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.

1. 
   ^ Патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение . Психическое и психопатологическое явление могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе.

1. 
   Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким . Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного.

1. 
   Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решения больного. Построение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору «вмешаться» в стратегию эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора.

Т.о., экспериментально-психологическое исследование должно ответить на вопросы, как нарушено течение психических процессов. В изучении конкретных аномалий развития личности и недоразвития психики, основные задачи психологических исследований связаны с выявлением тех основных компонентов психической деятельности, недоразвитие или аномалия которых обуславливает формирование патологической структуры психики.

При проведении патопсихологического эксперимента важную роль играет учет динамического принципа (т.е. учет изменений психопатологических проявлений в ходе течения болезни).

Изучение психологической структуры того или иного патопсихологического синдрома оказывается более успешным, если учитывается стадия заболевания и сопоставления психологических данных, соответствующих разным стадиям, например, в дебюте болезни, в стадии максимальной выраженности клинических проявлений или при нарастании психического дефекта.

^ ПРОВЕДЕНИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ (ЭПО) И ПОДГОТОВКА ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Различают четыре этапа клинико-психологического исследования.

1. Первый - до знакомства с пациентом - этап формулирования клинической задачи. Необходимо предварительно ознакомиться с личностными особенностями больного, в т.ч. преморбидными, уже выявленными симптомами, социальными условиями его жизни, оценкой материальных и культурных обстоятельств, наличие сопутствующих соматических заболеваний. Нежелательно проведение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, натощак или сразу после еды. Повторные исследования лучше проводить в то же время, что и первичные. На этом этапе составляется предварительный план исследования: выбор методик, их очередность.

^ 2. Второй этап - беседа с пациентом. Целью беседы является налаживание контакта с больным, выяснение того, как сам больной видит свое состояние и уточнение тех сведений, которые для психолога остались неясными.

Беседа всегда зависит от поставленной задачи и состоит из двух частей.

• 
  ^ Первая часть – экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента. Такая беседа может осуществляться до или после экспериментальной работы с больным.

Необходимо очень тонко подойти к вопросу о состоянии больного. В беседе следует учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, если больной настроен негативно, следует убедить его в целесообразности исследования, показать, что оно будет иметь значение для самого больного в дальнейшем.

Несоответствие состояния и поведения больного в кабинете психолога и статуса, описанного врачом, дают важную информацию, позволяющую по-другому взглянуть на получаемые результаты обследования.

• 
  Например, если по записям врача больной весьма живой и активный, а при решении задач на скорость (например, при работе с корректурными пробами или таблицами Шульте) больной показывает результат, соответствующий грубому снижению внимания и темпа сенсомоторных реакций, то можно сделать предположение о симуляции или аггравации

Беседу нужно начинать с расспроса паспортных данных, на основании чего составляется первое суждение о состоянии памяти. Затем уточняется состояние памяти (кратковременная и долговременная - даты собственной жизни, исторические события, недавние события), оценивается внимание, характеризуется состояние сознания: ориентировка во времени, месте и собственной личности. Вопросы необходимо задавать в непринужденной, естественной манере, как в обычной беседе. Также выясняется отношение пациента к своему заболеванию и проблеме.

Адекватность отношения к себе и своему состоянию или, наоборот, недооценка его, имеют очень важное прогностическое значение.

• 
  Например. Пациентка 55 лет, кассир в универсаме. После ухода галлюцинаторных переживаний эротического содержания в результате лечения, все еще ждет появления своего возлюбленного и считает, что все это было «на самом деле». Не подошел он к ней, (чтобы объясниться в своих чувствах) из скромности. Это плохой прогностический признак - больная не имеет критики к болезненным переживаниям.

В дальнейшей беседе выясняются особенности личности (до заболевания и на настоящий момент), оценка происходящих изменений, оценка самочувствия, работоспособности, определяется культурно-образовательный уровень.

• 
  ^ Вторая часть беседы – это беседа во время эксперимента или общение с больным во время эксперимента. Общение может быть как вербальное (экспериментатор что-то говорит больному, указывает, подсказывает, хвалит, порицает и т.д.), так и невербальное (мимикой экспериментатор показывает больному хорошо или плохо он выполняет задание).

^ 3. Третий этап - экспериментально-психологический. В ситуацию эксперимента или беседы всегда включают элемент наблюдения за поведением больного.

Экспериментатор должен успеть отметить, как больной входит (уверенно, неуверенно), как садится и сидит, как смотрит на экспериментатора.

Следует отметить, как больной принимает беседу, как он настроен. Отвлекается ли больной на посторонний раздражитель.

Выполнению каждого задания должна предшествовать инструкция, которая должна определять ситуацию исследования и обеспечивать сотрудничество психолога и пациента. Небрежно поданная инструкция может привести к неадекватным результатам. Инструкцию необходимо предварительно испытать до начала ЭПИ. Она должна быть максимально лаконичной, соответствовать умственным способностям пациента, исключать возможность разноречивого понимания. Инструкция не должна содержать сложных слов. Важно учитывать образовательный уровень испытуемого.

• 
  Например, больному, имеющему три класса образования. нельзя сказать: «здесь раскиданы числа в хаотическом порядке»

Многие методики необходимо подкрепить одним, двумя примерами.

Необходима полная и точная запись обстоятельств проводимого эксперимента, высказываемых пациентом суждений.

Если пациент не справляется с заданием, важно совместно обсудить причины этого. Очень важно фиксировать - КАК он не справляется.

• 
  Например, работая все с теми же таблицами Шульте, один больной будет работать вяло, потом вдруг остановится, а на вопрос, что случилось, скажет, что «надоело».

Другой будет работать в том же темпе, но у него будут дрожать руки, на лице появятся красные пятна, и он вдруг резко остановится, и скажет «Я не буду этого делать!».

Это совершенно разные ситуации, хотя темп деятельности и отказ от деятельности одинаковые. Но в первом случае – это вариант поведения шизофреника с выраженным эмоционально-волевым дефектом, а во втором – органика с обостренным переживанием своей несостоятельности.

^ 4. Четвертый этап - составление заключения.

Итак, получены какие-то данные. Что теперь с ними делать? Необходимо качественно оценить всю полученную картину, выделив основные нарушения психической деятельности.

Для этого, данные по отдельным методикам должны быть обобщены и произведена оценка, что больше, а что меньше нарушено. К сожалению, для психолога, крайне редко бывает, чтобы картина была четкой и ясной. Адекватная оценка полученных данных – это вопрос не только квалификации, но и некоторого искусства.

Заключение всегда должно быть ответом на вопрос, поставленный перед психологом.

Единой формы заключения нет. Форма заключение не может быть стандартной, так же как не может быть одинаковых людей. Лаконичность или подробность этого заключения определяется как поставленными задачами, так и всякими банальными обстоятельствами, например, степенью загрузки психолога.

Тем не менее, есть некоторые ^ Общие ориентировочные правила написания заключения.

1. 
   В начале, пишется заголовок: ЭПО, ФИО, год рождения , может быть адрес. Затем, два заголовка: ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ и ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ МЕТОДИКИ, с перечислением всего, что туда входит.

1. 
   ^ Описание поведения обследуемого при беседе с психологом, его мимики, внешнего вида, отношение обследуемого к работе, Экспериментатор должен успеть отметить, как больной входит (уверенно, неуверенно), как садится и сидит, как смотрит на экспериментатора. Отвлекается ли больной на посторонний раздражитель. Также важно, как больной приступает к выполнению задания, принимает ли помощь экспериментатора и т.д. Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику – все должно быть отражено в протоколе, поскольку эти данные сопоставляются с теми данными, которые есть в истории болезни и с теми, которые получены собственно в эксперименте.

Патопсихолог должен фиксировать следующие аспекты:

• 
  Особенности аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного - это мотивационный компонент деятельности.
• 
  Отношение к факту обследования, к отдельным заданиям, к результатам и изменения поведения в процессе эксперимента.
• 
  Как испытуемый реагирует на экспериментатора (заигрывает, пытается произвести впечатление), отношения к оценкам экспериментатора.

Таким образом, в этой части заключения представлены все впечатления психолога, полученные методом наблюдения, которые психолог считает нужным и важным сообщить о больном.

1. 
   ^ Описание полученных, при работе с методиками данных, с перечислением результатов по отдельным методикам. Форма, в которой эти данные сообщаются должна быть понятной для врача и не «перегруженной». Т.е. не надо писать в заключении «сырые» баллы, если только Вы не хотите этим сообщить что-либо особенное.

1. 
   Затем следует собственно ЗАКЛЮЧЕНИЕ, где психолог выделяет ведущие патопсихологические особенности, так же, как психиатр, изучая клиническую картину заболевания, формирует из симптомов синдром. Т.е. психолог вычленяет в структуре психического дефекта обследуемого ведущий патопсихологический «синдром». Выводы, должны вытекать из данных отдельных методик, которые представлены в предыдущем разделе.

Заключение никогда не является простым повторением протокола исследования . Важна характеристика психического состояния на основании полученных данных, должны быть отмечены особенности поведения, отношение к исследованию, наличие установочного поведения, выделяются ведущие патопсихологические особенности (синдромы), указываются особенности протекания психических процессов (например, темп реакций, истощаемость, устойчивость), описываются сохранные стороны психической деятельности.

Допускается приведение характерных ярких примеров. В конце делается резюме, отражающее наиболее важные данные (например, структуру патопсихологического синдрома). Заключение не должно быть категоричным по стилю утверждений.

^ Беседа и эксперимент должны содержать в себе элементы психокоррекции, больного следует одобрить, отметив, например, оригинальность исполнения задания, незначительность допущенных ошибок и т.д.

К деятельности патопсихологов полностью применимы деонтологические требования, предъявляемые обычно к психиатрам.

• 
  Одно из них - исключительно важное, заключается в сохранении профессиональной тайны. Свои результаты и диагностические соображения патопсихолог сообщает только психиатру, направившему больного на исследование. Патопсихолог не может делиться своими предположениями относительно диагноза, лечения и прогноза с родственниками больного.

• 
  Патопсихолог не должен забывать и об ответственности , которую накладывает на него профессия, так как неверное заключение может способствовать нанесению ущерба больному как при неправильно назначенном лечении, так и в случаях принятия неадекватных мер социально-правового порядка.

• 
  Патопсихологическое исследование не должно быть ятрогенным . После проведения исследования у больного не должны возникать мысли о своей психической несостоятельности в связи с поведением исследующего. Напротив, патопсихолог всегда должен сохранять в беседе с больным максимальную психотерапевтичность, способствовать оптимистическим тенденциям и установкам больного в прогнозе течения заболевания и результатов лечения.

Понятно, что как и при любой деятельности, где участвуют двое, отношения между ними важны для результатов их совместной деятельности. Но в патопсихологическом эксперименте это особенно важно. Здесь от качества отношений между пациентом и психологом во многом зависит качество результата. Если пациент не захочет работать вместе с этим специалистом, то специалист не получит сведений, которые ему нужны.

Следует помнить, что сама ситуация обследования является стрессом для пациента. Возможно, он впервые находится в больнице, он растерян, подавлен, или - злобен, считает, что все, что произошло – насилие, нелепость. Психолог для такого пациента – часть злобного, преследующего его мира, враг.

Задача психолога – стать тем человеком, кому он доверяет, от кого он будет ожидать помощи.

Пациенты бывают очень разными, и ко всем желательно найти подход.То, с каким пациентом нам придется работать – это вне нашего влияния. Но достаточно хорошо известно, какими качествами должен обладать психолог .

• 
  Желательно, чтобы он был выдержанным, терпимым к чужому мнению, доброжелательным по отношению к пациентам, тактичным, а также культурным, широко эрудированным.
• 
  Его решения должны быть взвешенными, он не должен, формируя гипотезу, увлекаться ей и подгонять под нее полученные результаты.
• 
  Его расспросы о мотивах того или иного ответа должны быть тактичны, чтобы не напрячь и не испугать пациента.
• 
  Он не должен своим давлением или высокомерным видом провоцировать протестные реакции пациента.
• 
  Особо важно умение сохранять невозмутимость, даже при явно провоцирующем поведении больного. Проявлением своего раздражения никогда не удается изменить негативную установку пациента, скорее, это только усилит нежелание сотрудничать.
• 
  Также, услышав вычурный и нелепый ответ пациента, не стоит делать выразительное лицо и сообщать о своем изумлении.
• 
  Задача патопсихолога способствовать как можно более полному проявлению пациента в ситуации эксперимента. Важно, чтобы собственные эмоциональные реакции психолога не вмешивались в эксперимент, и не влияли на восприятие и оценку полученных данных.

^ Тема 3. Патология памяти

Программные положения.

Патопсихологическая феноменология нарушений памяти.Амнезия - отсутствие памяти, утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания. Нарушения непосредственной памяти.Гипермнезия - усиление, обострение памяти. Гипомнезия, или дисмнезия - ослабление мнестических функций вплоть до полной их утраты. Фиксационная амнезия. Прогрессирующая амнезия.Закон Рибо. Ретроградная и антероградная амнезии. Парамнезия - извращение, обманы памяти. Конфабуляции. Псевдореминисценции. Криптомнезии. Нарушение опосредованной памяти. Нарушение мотивационного компонента памяти. Эффект Зейгарник. Нарушения динамики мнестической деятельности. Нарушения памяти у больных различных нозологических групп. Методы исследования нарушений непосредственной и опосредованной памяти.

Конспект лекции.

Память – психический процесс накопления прошлого индивидуального и общественного опыта.

Память является сложной организованной обобщенной деятельностью, зависящей от многих факторов: уровня познавательных процессов, мотивации, динамических компонентов. Психическая болезнь, нарушая эти компоненты, по-разному нарушает мнестические процессы.

Виды памяти

1. По времени

• 
  Оперативная
• 
  Краткосрочная
• 
  Долгосрочная

2. Поанализаторам - Слуховая, обонятельная и т.д.

Функции памяти

• 
  Запоминание (фиксация)
• 
  Хранение
• 
  Воспроизведение

Расстройства памяти являются частым симптомом при психических заболеваниях. Ряд нарушений психической деятельности - нарушение работоспособности, нарушение мотивационной сферы - иногда выступает для самого больного и наблюдающих за ним как расстройства памяти.

В основе нарушений памяти лежат различные факторы. Наиболее важными являются следующие вопросы:

1. 
   проблема строения мнестической деятельности

• 
  опосредованного
• 
  произвольного
• 
  непроизвольного запоминания;

1. 
   вопрос о динамике мнестического процесса;
2. 
   вопрос о мотивационном компоненте памяти.

Амнестические расстройства - органические расстройства, основным симптомом которых является потеря памяти.

Амнезия - Отсутствие памяти, утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания.

1.Нарушение непосредственной памяти.

С раннего детского возраста способности запоминания постепенно совершенствуются (вначале образная, а затем символическая память), достигая своего оптимального развития к 20-25 годам. На этом уровне память сохраняется до 40-45 лет, после чего постепенно ухудшается, особенно механическое запоминание нового материала.

В пожилом и старческом возрасте заметно страдает запоминание нового и текущих событий, но хорошо сохраняется способность воспроизведения впечатлений детства (закон обратного хода памяти Рибо).

Мнестические функции колеблются в определенных пределах и под влиянием различных факторов повседневной жизни - утомления, недосыпания, эмоций.

При заболеваниях, особенно в случае поражения центральной нервной системы, можно встретиться с различными нарушениями памяти.

Расстройства памяти могут касаться как всех ее отдельных компонентов, так и ее динамики. В последнем случае оказывается, что больные то подробно, в деталях воспроизводят содержание сложного рассказа, басни, то вдруг не в состоянии передать совсем легкий сюжет (мнемическая деятельность носит прерывистый характер).

В самом общем виде среди нарушений памяти можно выделить три основные группы:

1. 
   гипермнезии,
2. 
   гипомнезии
3. 
   парамнезии.

1) Гипермнезия (усиление, обострение памяти) проявляется усилением воспоминаний о прошлой жизни или улучшением запоминания текущих событий. При заболеваниях гипермнезия чаще встречается в качестве временного явления при лихорадочных состояниях, возбуждении на фоне патологического повышения настроения (мании) и отличается фрагментарностью и неустойчивостью. Лишь при гипоманиакальных состояниях (легкая форма мании) усиление воспоминаний и запоминания более устойчиво. Гипермнезия встречается иногда и при слабоумии; так, один имбецил помнил даты погребений всех умерших в течение 35 лет в деревне, где он жил (Гуревич М.О., Серейский М.Я., 1928).

^ 2) Гипомнезия, или дисмнезия , - ослабление мнестических функций вплоть до полной их утраты. Может быть общей (касается запоминания и воспроизведения) и частичной (не может что-то вспомнить в данный момент или нарушено только запоминание). Полная утрата способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания называется амнезией.

Если амнезия связана с преимущественным нарушением способностей к запоминанию, то ее называют фиксационной амнезией.

Фиксационная амнезия - характеризуется невозможностью запомнить происходящее. Например, больному называют имя и отчество собеседника, задают какой-нибудь отвлекающий вопрос и тут же переспрашивают о них. Как правило, больной утверждает, что их ему не называли. Разновидностью фиксационной амнезии является перфорационная амнезия, когда не фиксируются только какие-то части информации

В связи с этим слабеет или утрачивается память о текущих, недавних событиях, но сохраняется способность полного воспроизведения приобретенного ранее опыта. Такие расстройства памяти весьма характерны для так называемого Корсаковского синдрома, который описан известным отечественным психиатром С.С. Корсаковым при выраженных алкогольных интоксикациях.

Разновидностью фиксационной амнезии является перфорационная амнезия, когда не фиксируются только какие-то части информации. В частности, при палимпсестах возникает утрата способности запечатлевать и, соответственно, потом воспроизводить некоторые детали, эпизоды и подробности, относящиеся к периоду интоксикации (например, при алкогольном опьянении).

^ При истерических амнезиях , в отличие от аффектогенных, воспоминание об обстановке, индифферентных событиях, совпавших с амнезируемыми во времени, сохраняется.

Своеобразный вариант истерической амнезии - фантастическая псевдология, где вытесняются из памяти не удовлетворяющие больного факты его биографии или социального положения. С этим сочетается склонность к переоценке собственной личности, эгоизм и эгоцентризм. Пробелы памяти у таких больных нередко замещаются вымышленными событиями - истерическими фантазмами. Они занимательны по фабуле, интригующи и подчеркивают значимость личности больного. В отличие от патологической лживости больные убеждены в их истинности.

^ К прогрессирующей амнезии относят те ее варианты, где резко утрачивается способность к запоминанию и неуклонно нарастает опустошение памяти по закону Рибо.

Дольше всего сохраняются следы двигательной и эмоциональной памяти - двигательные навыки (привычные действия, походка, жесты), характер аффективных реакций на определенные ситуации.

Различают несколько этапов развития прогрессирующей амнезии.

• 
  На первом этапе наблюдается резкое снижение памяти на текущие события - фиксационная амнезия. Память на прошлое может быть удовлетворительной или даже несколько повышенной (иногда оживление памяти на прошлые события достигает степени гипермнезии ).

• 
  На втором этапе амнезии присоединяются пробелы памяти на события, предшествовавшие началу заболевания, а затем все более отдаленные. В первую очередь нарушается "память времени" при сохранении "памяти содержания". При этом больные помнят отдельные события и факты своей жизни, но затрудняются локализовать их во времени и последовательности. В последующем тускнеет и "память содержания, фактов", но еще длительно сохраняется "память эмоциональных и морально-этических реакций".

• 
  На третьем этапе сохраняются разрозненные и очень скудные воспоминания, относящиеся, в основном, к детским годам жизни. Путаются события, даты, не узнаются родственники и знакомые, теряются воспоминания о самых важных эпизодах жизни. Не узнаются свои фотографии. Собственное изображение в зеркале принимается за облик незнакомого человека - симптом зеркала. Нарушены все виды ориентировки. Воспоминания далекого прошлого могут переживаться как происходящее в данный момент - экмнезия. В самую последнюю очередь при прогрессирующей амнезии исчезает "память простейших навыков" - праксис, что сопровождается формированием апраксии.

Прогрессирующая амнезия наблюдается при атрофических процессах, прогрессивном параличе, прочих грубо органических поражениях.

В клинике отдельно выделяют ретроградную и антероградную амнезии.

• 
  При первой из них больные преимущественно забывают события периода, предшествовавшего потере или помрачению сознания.
• 
  При второй - отсутствуют воспоминания на какой-то период после выхода из состояния помраченного сознания.

Если выпадение воспоминаний ограничивается только событиями острого периода болезни (периода нарушенного сознания), то такую амнезию называют конградной амнезией. При сочетании всех представленных вариантов амнезию называют антероретроградной.

3) Парамнезия - извращение, обманы памяти (ложные воспоминания), возникающие в результате нарушения распределения припоминаемых событий во времени и пространстве, искажения ранее пережитых событий, заполнения пробелов памяти домыслами и фантазиями, отчуждения воспоминаемых переживаний от собственного жизненного опыта и другие.

Наиболее часто из парамнезий встречаются псевдореминисценции ("иллюзии памяти", ошибочные воспоминания), при которых имеющиеся пробелы памяти больной как бы заполняет событиями более отдаленного прошлого. Человек может вспоминать действительно имевшие место события, но относить их к совсем иному времени

Псевдореминисценции обычно стабильны по содержанию, повторно рассказываются больными, имеют обыденное содержание. Их разновидностью являются экмнезии - сдвиг ситуации в прошлое ("жизнь в прошлом"), когда такому переносу из прошлого подвергаются не отдельные события и факты, целые значительные периоды жизни больного.

^ При эхомнезиях (редуплицирующая парамнезия Пика) обман памяти заключается в том, что какое-либо событие в воспоминаниях предстает удвоенным, утроенным. Текущие события проецируются одновременно и в настоящее (адекватно), и в прошлое. Больной при этом убежден, что это событие у него уже было ранее.

От псевдореминисценций они отличаются тем, что не носят замещающего характера при провалах памяти, а от симптома "уже виденного" тем, что настоящее событие переживается не полностью идентичным, а лишь только сходным с прошлым.

Эхомнезии могут указывать на поражение теменно-височных областей мозга.

При галлюцинаторных воспоминаниях Кальбаума какое-либо галлюцинаторное переживание фиксируется памятью как реальное событие и проецируется в прошлое, где в реальности его вовсе не было.

^ При псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаниях Кандинского созданный воображением факт тут же становится содержанием слуховой или зрительной галлюцинации, а в памяти он становится воспоминанием о реальном событии, якобы бывшем в прошлой жизни больного. Подобные расстройства памяти иногда встречаются в структуре галлюцинаторно-параноидных психозов.

В ряде случаев содержание ложного воспоминания носит фантастический характер, и больные описывают события, которых явно в их жизни не было. Такие парамнезии называются конфабуляциями ("галлюцинации памяти", "вымыслы памяти", "бред воображения"). Они обычно носят яркий, образный характер с патологической убежденностью в их истинности.

Псевдореминисценции и конфабуляции наиболее характерны для заболеваний, где теряется способность к запоминанию, - Корсаковский психоз, старческое слабоумие, прогрессивный паралич.

Криптомнезии (крипто + греч. mnesis - воспоминание). - такого рода парамнезии, когда человек не может вспомнить, когда было то или иное событие, во сне или наяву, т.е. забывается источник информации. Это расстройство памяти, при котором как бы стирается грань между имевшим место в действительности, реальными событиями и событиями, о которых больной слышал от окружающих, читал или увиденными во сне. При этом, возможны ассоциированные воспоминания (увиденное во сне, услышанное от других, прочитанное воспринимается как пережитое самим больным). Либо, отчужденные воспоминания (события реальной действительности воспринимаются как услышанное, прочитанное, увиденное во сне). Нередко криптомнезия. является причиной поступков больных, трактуемых как плагиат. То есть, воспроизведение какого-либо события без его узнавания (криптомнезия) может лежать в основе неосознаваемого плагиата, когда какой-нибудь определенный факт (открытие или техническое изобретение), кем-то установленный ранее, больной присваивает себе.

Криптомнезии встречаются при некоторых органических заболеваниях мозга, особенно при поражении теменно-височных его отделов.

Аутогипнотическая амнезия (греч. autos - сам, hypnos - сон) – функциональная амнезия, характеризующаяся забыванием вследствие вытеснения.

^ Кататимная амнезия (греч. katathymo - падать духом, унывать) - только на определенные, личностно значимые события и лица.

Эдейтизм - явление, при котором представление зеркально воспроизводит восприятие. Фотографическая память.

2. Нарушение опосредованной памяти.

Опосредованное запоминание – запоминание с использованием промежуточного, или опосредующего, звена для улучшения воспроизведения.

Некоторые задания, используемые в патопсихологическом эксперименте, требуют умения увязать понятие, обозначаемое словом, с любым более конкретным понятием. Выполнение этого задания возможно только при определенном уровне обобщения и отвлечения.

^ Схема Леонтьева:

А - Х - А норма

Где: А – слово или понятие для запоминания, Х – символ или рисунок на заданное слово, У новое слово или понятие, которое больной воспроизводит, вместо заданного.

Круг значений слова шире, чем одно, которым можно обозначить рисунок (в методе пиктограмм). Вместе с тем, значение рисунка шире, чем смысл слова, значение рисунка и слова должны совпадать лишь в какой-то своей части. В умении уловить общее в рисунке и слове заключается основной механизм активного образования условного значения. При патологических изменениях мышления создание таких связей бывает затруднено.

Обратите внимание на разницу, которая есть при запоминании здоровых и больных:

• 
  у здоровых пациентов опосредование улучшает запоминание,
• 
  но у ряда больных ухудшает.

Причина трудности опосредования у больных олигофренией заключается в недоразвитии мышления, неспособности установить условную смысловую связь между стимульным сло-вом и рисунком. При олигофрении нарушена не только смысловая. но и механическая память. У астенических олигофренов отмечается грубая недостаточность чтения, письма, счета и частые ошибки в памяти. У стенических олигофренов более выражено расстройство долговременной памяти.

^ При эпилепсии отмечается снижение эффективности опосредованного запоминания в сравнении с непосредственным. У больных эпилепсией, а также при органических поражениях головного мозга отмечаются трудности опосредования предложенных понятий с конкретным рисунком. Это является следствием выраженной склонности к чрезмерной детализации, фиксации на отдельных свойствах предметов.

^ При органических поражениях подкорковых структур головного мозга в большей степени нарушено произвольное воспроизведение и сохранение, в меньшей степени – узнавание и запоминание. Отмечается связь нарушений памяти с психической истощаемостью и снижением сенсомоторной активности.

^ У больных шизофренией условность рисунка становится беспредметной и широкой, что перестает отражать реальное содержание слова, или рисунок отражает актуализацию слабых, латентных свойств, что также затрудняет воспроизведение. Нарушения оперативной, кратко-временной, отсроченной и опосредованной памяти не выявляются. Наблюдаемое в методиках снижение памяти часто имеет вторичный характер, обусловленный снижением волевого усилия.

^ У больных неврозами и при реактивных психозах жалобы на снижение памяти часто не подтверждаются экспериментально-психологическим исследованием. При этих заболеваниях в их механизмах ведущая роль принадлежит личностно-мотивационным и эмоциональным расстройствам. Поэтому испытуемый может "работать" под определенное "органическое" заболевание. Однако ошибки могут быть в простых вариантах заданий и отсутствовать в сложных. Снижение памяти и внимания у больных с неврозами часто отражает внутреннюю тревогу и беспокойство. Отмечаются психогенные амнезии, которые следуют за психотравмой. Выделяют также нарушения опосредованной памяти, когда опосредованные способы запоминания, например рисунки, символы, связанные с некоей информацией, не помогают (как это бывает в норме), а затрудняют работу памяти.

3. Нарушение мотивационного компонента памяти.

Нарушение подконтрольности, избирательности психических процессов. Замена целенаправленности акта стереотипами или случайными фрагментарными действиями. В нарушении мнестической деятельности находит свое отражение измененная структура мотивационной сферы больных.

^ У здоровых испытуемых соотношение воспроизведения незавершенных действий к завершенным = 1,9 («эффект Зейгарник»). Выполнение задания выступает в качестве мотивированного намерения. Деятельность памяти актуализирует ту аффективную готовность, которая образуется благодаря личностному отношению испытуемого к экспериментальной ситуации. Преимущественное воспроизведение незавершенных действий не выявляется, если изменить условия эксперимента и сообщить испытуемому, что эксперимент проводился для проверки его памяти.

^ 4. Нарушения динамики мнестической деятельности.

Больные в течение какого-то отрезка времени хорошо запоминают информации, однако в другой момент не могут справиться с однотипным заданием. Тогда, строго говоря, нельзя сказать, как глубоко нарушена память.

Обычно этот вид нарушений выявляется не изолировано, а практически все виды психической деятельности испытывают такие колебания, ЭПО выявляет лабильность всех форм их деятельности. Кривая запоминания имеет ломаный характер. Воспроизведение текста носит лабильный характер. При выполнении интеллектуальных задач, требующих длительного и направленного удержания цели, обнаруживается нестойкость умственной продукции больных (например, чередование обобщенных и ситуационных решений при классификации).

Нередко нарушения памяти сочетаются с амнестическими западениями в речи: больные вдруг забывают названия каких-то предметов, явлений, через короткое время спонтанно их вспоминают.

Нарушение динамики мнестической деятельности проявляется в сочетании с прерывистостью всех психических процессов больных и по существу является индикатором неустойчивости умственной работоспособности, ее истощаемости. Забывчивость является не моносимптомом, а проявлением нарушения работоспособности больных в целом.

Применение средств опосредования в целом улучшает воспроизведение. Однако, иногда приводит к его ухудшению, в случае, когда опосредование мешает основной деятельности по запоминанию. В результате больные воспроизводят опосредованные слова приблизительно. В этом случае усилия, прилагаемые больным для совершения опосредования приводят к еще большей истощаемости и без того ослабленных корковых процессов.

Подобные нарушения находят у больных сосудистыми заболеваниями головного мозга (конечно, не в последнем периоде заболевания ), у больных, перенесших нетяжелые черепно-мозговые травмы (когда после травмы прошло достаточно времени).

^ НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ГРУПП.

Расстройства памяти вообще характерны для всех видов органических поражений головного мозга любого генеза.

1. 
   Атрофические процессы (болезни Пика, Альцгеймера) и сенильная деменция – глубокие нарушения памяти: при работе с методикой 10 слов – воспроизведение 1-2 слова, не увеличивается количество воспроизведенных слов при последующих повторениях. Часто через 10 минут больной уже не помнит, что делал методику, а не только не может вспомнить ни одного слова.

1. 
   Эпилепсия. Глубина эпилептического дефекта пропорциональна нарушениям памяти.

1. 
   Грубые экзогенные поражения головного мозга : глубокие алкогольные интоксикации, тяжелые травмы, приводящие к Корсаковскому синдрому. При обследовании грубые нарушения кратковременной памяти, при сохранении памяти о событиях относительно далеких.

1. 
   Относительно более легкие экзогенные поражения, более легкие травмы, нетяжелые формы сосудистых заболеваний соответствуют меньшей выраженности снижения кратковременной памяти, могут быть выражены в колебаниях динамики мнестической деятельности.

Жалобы на ухудшение памяти можно услышать и от депрессивных больных , но при исследовании существенные нарушения не обнаруживаются .

^ ИССЛЕДОВАНИЕ ПАМЯТИ В ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОМ ЭКСПЕРИМЕНТЕ.

Чаще всего в процессе патопсихологического эксперимента исследуется: кратковременная память,

• 
  зрительная память,
• 
  смыслово-логическая память и
• 
  ассоциативная память.

Долговременная память исследуется реже, т.к. чаще всего до нее дело не доходит, она чаще в порядке, но иногда приходится исследовать и ее, если возникает в беседе предположение, что она может быть нарушена.

При исследовании кратковременной памяти тестируют:

• 
  непосредственное запоминание,
• 
  процесс накопления
• 
  удержания информации
• 
  способность к отсроченному воспроизведению
• 
  хранению накопленной информации.

Обратите внимание на терминологию, используемую при описании разных сторон мнестической деятельности. Различные авторы используют понятия «кратковременная память» , «непосредственное запоминание» подразумевая разный смысл.

В современной литературе чаще всего под непосредственным запоминанием подразумевают процесс запечатлевания какой-либо информации, который длится в течении секунд.

А в монографии Зейгарник запоминание 10 слов , которое занимает, иногда более 10 минут, тоже называют непосредственным запоминанием.

Поэтому при работе с литературой необходимо обращать внимание на то, какой конкретно мнестический процесс описывает автор, пользуясь этим названием.

Методы исследования памяти

1. 
   Проба на запоминание искусственных (несмысловых) звукосочетаний. Обследуемому зачитывают 10 двухсложных звукосочетаний («ролам», «вакар», «сига» и т. п.) и просят повторить те, которые он запомнил, безразлично в каком порядке. Затем исследователь повторно зачитывает эти звукосочетания. Здоровые обследуемые полностью их воспроизводят после 5-7 повторений.
2. 
   Проба на запоминание 10 слов. При этом обследуемому зачитывают 10 двухсложных слов. Подбирать заучиваемые слова следует так, чтобы между ними трудно было установить какие-нибудь смысловые отношения. Если это не предусмотреть, обследуемый может облегчить для себя задание, использовав мнемотехнические приемы.

1. 
   Тест зрительной и слуховой памяти

Тест Мейли. Методика K. Meili (1961) используется для исследования зрительной и слуховой памяти детей в возрасте 7–14 лет (и взрослых). Тестирование состоит из двух этапов (см. табл.). На первом этапе исследуется способность к зрительному запоминанию и удержанию в памяти ряда предметов, изображенных на картинках. На втором – способность к слуховому удержанию прочитанного экспериментатором набора слов – названий предметов. Исследования рекомендуется проводить в разные дни, что позволит дифференцированно подойти к анализу особенностей памяти.

^ Стимульный материал теста Мейли

Этапы исследования
1-й этап		2-й этап
1-я серия картинок	2-я серия картинок	1-й ряд слов	2-й ряд слов
горошек	ракушка	картон	таблица
осел	кровать	вагон	неделя
ключ	труба	крестьянин	рубль
тачка	груша	пианино	ворона
колокольчик	метла	ботинок	домна
стол	коза	карта	пчела
вишня	букет	пригорок	очки
сапог	трамвай	крошка	вода
вилка	пила	перо	охотник
рыба	стул	уголь	баран
бочка	мальчик	белка	туча
голова	молоток	ружье	тополь
буфет	бутылка	парнишка	карандаш
роза	телега	груша	самокат
паровоз	расческа	скатерть	ботинок
кресло	пушка	суп	козел
флаг	дерево	плащ	пробка
петух	яблоко	кот	берег
ножницы	книжка	нож	нос
зонтик	шляпа	промокашка	салон
ваза	дом	уксус	отель
корова	собака	цветок	мыло
диван	скамейка	труд	змея
голубь	дверь	небо	сковорода
часы	чашка	спички	птица
старик	река	чернила	салат
очки	печь	замок	ракета
лампа	скрипка	рука	завтрак
нога	портсигар	дерево	снег
пианино	конь	пожар	труба

Для проведения опытов требуются две серии по 30 картинок с изображениями различных предметов и наборы слов (два ряда по 30 слов – названий предметов).

При ответах детей фиксируются правильно названные предметы, повторения, привнесенные, не существующие в задании.

При исследовании зрительной памяти школьника инструктируют следующим образом: «Я буду показывать тебе поочередно картинки, на которых изображены различные предметы, а ты после этого назовешь все предметы в любом порядке, которые смог запомнить». Картинки предъявляются с интервалом в 2 секунды. После 10 сек. перерыва ребенок называет запомнившиеся ему предметы. Экспериментатор фиксирует и правильно названные предметы, и повторения, и привнесенные, не существовавшие на картинках. Вторую серию картинок, так же как и ряд слов, следует предъявлять в другие дни.

Аналогичным образом проводят исследование слуховой памяти. Учащегося инструктируют: «Я буду зачитывать тебе ряд слов, а ты после прослушивания назовешь мне их в любом порядке». Экспериментатор в протоколе исследования фиксирует правильно названные слова, их повторения и привнесенные слова.

Полученные результаты анализируются с помощью количественных измерений в процентах и соответствующих им уровнях.

1. 
   Опосредованное запоминание

Методика разработана А. Н. Леонтьевым (1928) для исследования логического, или опосредованного, запоминания.

1. 
   Проба на ассоциативную память

Обследуемому зачитывают десять пар относительно однородных слов, между которыми легко устанавливаются смысловые связи.

Психолог зачитывает эти слова, четко отделяя пары паузами. Затем он зачитывает первое слово каждой пары, а обследуемый называет второе слово. Обычно, здоровые обследуемые выполняют задание после двух повторений, а иногда сразу, после первого зачитывания слов.

1. 
   Метод пиктограмм.

Этот метод предложен А. Р. Лурией. Испытуемый должен запомнить 15 слов. Для облегчения воспроизведения он должен сделать карандашом рисунок, имеющий смысловую связь со стимульным словом. Никаких записей, пометок делать не разрешается. После окончания работы можно попросить повторить слова, затем повторить их через 20-30 минут. При анализе запоминания важно обратить внимание на то, сколько слов воспроизведено точно, близко по смыслу, неверно, никак. Модификацией этого же задания может служить тест А. Н. Леонтьева, который предлагает не рисование, а выбор предмета, сюжета из предложенных готовых картинок. Эта методика имеет несколько серий, которые отличаются по степени сложности. Использовать методику можно для исследования памяти у детей, а также лиц с невысоким интеллектом.

1. 
   Тест визуальной ретенции А. Л Бентона.

Исследование зрительной ретенции. Используется пять серий рисунков. В трех сериях предлагается по 10 карточек равной сложности, в двух – по 15 карточек. Карточку в течение 10 секунд предъявляют испытуемому, затем он должен воспроизвести увиденные фигуры на бумаге. Качественный анализ данных проводится в сравнении со специальными таблицами Бентона. с помощью этого теста можно получить дополнительные данные, свидетельствующие об органическом заболевании головного мозга.

1. 
   Воспроизведение рассказов . Испытуемому читают рассказ, он воспринимает его на слух или читает рассказ сам. Затем он воспроизводит рассказ устно или записывает. Психолог при анализе учитывает, все ли смысловые звенья воспроизведены, что опущено, не отмечается ли конфабуляций, интерферирующего эффекта. Для запоминания наиболее предпочтительны рассказы: "Галка и голуби", "Муравей и голубка", "Логика", "Колумбово яйцо", "Вечный король" и др.
2. 
   Шкала оценки памяти Векслера и др.

13. Общая характеристика темперамента. Проблема типологии темперамента. Методы исследования темперамента. 14. Общее представление о характере. Основные типологии характера. Методы изучения характера. 15. Характеристика способностей. Общие и специальные способности. Методы диагностики способностей. 16. Эксперимент как специфический метод эмпирического исследования. Виды эксперимента. 17. Психодиагностический метод. Психодиагностические задачи и профессионально-этические нормы. 18. Психометрика и её основные параметры. 19. Корреляционный анализ. 20. Статистические критерии различий. 21. Проблема возраста и возрастной периодизации психического развития. 22. Психическое развитие ребенка в младенчестве и раннем детстве. 23. Психическое развитие ребенка в дошкольном возрасте и младшем школьном возрасте. 24. Психическое развитие в подростковом возрасте и юношеском возрасте. 25. Малая группа, ее структура и внутригрупповые процессы. 26. Специальные проблемы социальной психологии личности: социализация личности, соотношение установки и поведения, социально-психологические феномены личности. 27. Социальная психология общения. Структура общения. 28. Проблема определения понятия «личность» в психологии. Критерии личности. Личность и личностное поведение. 29. Понятие черты в диспозициональном направлении в теории личности. 30. Проблема личности в гуманистической и экзистенциональной психологии: общее и различия. 31. Основные разделы клинической психологии. Принципы и методы исследования в клинической психологии. 32. Клиническая психология как наука. 33. Теория привязанности. 34. Теория объектных отношений. 35. Структурная характеристика основных форм личностной патологии. Невротический, пограничный и психотический уровни личностной организации. 36. Психология здоровья. Факторы, влияющие на здоровье и заболевание. 37. Укрепление психического здоровья населения. Здоровье человека как жизненный ресурс и потенциал. 39. Патологии восприятия. Агнозии, псевдоагнозии, нарушение смыслового аспекта восприятия. Патология восприятия как индикатор аномалии психической деятельности. 40. Нарушения памяти. Виды нарушений памяти и их краткая характеристика. 41. Нарушения мышления. Классификация нарушений, краткая характеристика основных типов нарушения мышления. Методы исследования нарушения мыслительной деятельности. 42. Синдромный анализ нарушения высших психических функций. 43. Нейропсихологические синдромы, связанные с поражением задних отделов коры головного мозга. 44. Нейропсихологические синдромы, связанные с поражением передних отделов коры головного мозга. 45. Нейропсихологические синдромы, связанные с поражением подкорковых структур мозга. 46. Основные понятия психотерапевтического процесса. 47. Специфика терапевтических отношений в индивидуальной психотерапии. 48. Основы групповой психотерапии. 49. Балинтовские группы. Модели супервизии. 50. Виды психосоматических феноменов и критерии их различения. Общие признаки психосоматических расстройств. 51. Психодинамические концепции психосоматических расстройств. 52. Природа психосоматических расстройств с точки зрения теорий раннего развития. 53. Нейрогуморальные и физиологические теории психосоматических расстройств. 54. Роль раннего телесного опыта в формировании границ Я. 55. Структура процесса психологического консультирования. 56. Определение консультативного контакта. Навыки поддержания консультативного контакта. 57. Основные методы психологического консультирования. 58. Особенности невротических расстройств у пожилых лиц. 59. Психологический тренинг: понятие, организация и особенности проведения. 60. Особенности организации и проведения тренинга личностного роста. 61. Отклоняющееся поведение и его особенности. 62. Профилактика отклоняющегося поведения. 63. Организация социально-психологической помощи семьям, имеющим ребенка с ограниченными возможностями здоровья. 64. Психолого-педагогическое сопровождение детей с ограниченными возможностями здоровья. 65. Психолого-педагогическая поддержка семьи, воспитывающей ребенка с ограниченными возможностями здоровья. 66. Эмоциональное благополучие и неблагополучие ребенка. 67. Психологическая диагностика и коррекция эмоциональных нарушений в дошкольном возрасте. 68. Эмоциональными проблемы подросткового и юношеского возраста с позиции нарушения системы отношений. 69. Психологическая коррекция эмоциональных нарушений в подростковом и юношеском возрасте. 70. Семья как система. 71. Жизненный цикл семьи. 72. Благополучие семьи. 73. Семейное консультирование как процесс. 74. Личность преступника: понятие и типология. 75. Жертва преступления. Виктимность и виктимизация. 76. Понятие клинико-психологической диагностики аномалий развития. 77. Клинико-психологическая диагностика аномалий развития в дошкольном и младшем школьном возрасте. 78. Клинико-психологическая диагностика аномалий развития в подростковом и юношеском возрасте. 79. Заключение по результатам клинико-психологического обследования: структура и содержание. 80. Понятие дефекта и компенсации в специальной психологии. 81. Общие и специфические закономерности психического развития аномальных детей. 82. Классификация психического дизонтогенеза по В.В.Лебединскому. 83. Коррекционно-развивающая работа с детьми с аномальным развитием. Интегрированное обучение. 84. Клинико-педагогическая классификация речевых нарушений. 85. Психолого-педагогическая классификация речевых нарушений. 86. Понятие умственной отсталости, систематика умственной отсталости по степени тяжести нарушения (МКБ-10). 87. Задачи коррекционной работы с детьми с нарушенным интеллектом на разных возрастных этапах. 88. Личностные расстройства. Основные классические и психоаналитические концепции развития пограничных личностных расстройств и психопатий. 89. Патогенетическая классификация психопатий. Ядерные психопатии. Клиника основных типов психопатий. 90. Психогении в экстремальных ситуациях. Заказать сайт

38. Патопсихология. Принципы построения патопсихологического исследования. Методы патопсихологического исследования.

Патопсихология - практическая отрасль клинической психологии, изучающая расстройства психической деятельности на основе сопоставления с характером формирования и протекания психических процессов, а также состояний и свойств личности в норме.

Теоретические задачи патопсихологии . Разработка следующих проблем - биологические и социокультурные закономерности аномального развития, механизмы симптомообразования, индивидуальные, личностные и мотивационные факторы в детерминации структуры и динамики психопатологических синдромов.

Практические задачи патопсихологии.

Спектр упоминавшихся еще Б. В. Зейгарник прикладных задач, которые решает патопсихология, сводится к следующим:

1) Обеспечение дифференцирующих данных для уточнения в сложных случаях нозологического диагноза.

2) Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств, что играет самостоятельную роль в квалификации состояния больного и при установлении функционального диагноза.

3) Диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения в детских и подростковых учреждениях при решении задач оценки степени и структуры различных форм дизонтогенеза.

4) Исследования личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях получения данных для функционального диагноза.

5) Оценка динамики нервно-психических нарушений и контроль эффективности психо-и фармакотерапии.

6) Использование экспериментально-психологических данных для принятия решения многочисленных формах экспертиз (трудовой, воинской, судебной и т. п.),

7) Информационная поддержка психокоррекционной работы с больным, а также организация психотерапевтической среды в медицинских учреждениях.

Категории нормы и патологии, здоровья и болезни выступают основными векторами, задающими систему восприятия и критерии оценки состояния человека в патопсихологии. Категория нормы используется в качестве базового критерия сравнения текущего (актуального) и постоянного (обычного) состояния людей. Отклонение же от нормы рассматривается как патология и болезнь.

Норма - это термин, в который может вкладываться два основных содержания. Первое - статистическое содержание нормы : это уровень или диапазон уровней функционирования организма или личности, который свойственен большинству людей и является типичным, наиболее часто встречающимся. Статистическая норма определяется посредством вычисления среднеарифметических значений некоторых эмпирических данных.

Второе - оценочное содержание нормы : нормой считается некоторый идеальный образец состояния человека. В этом аспекте норма выступает в качестве идеальной нормы - субъективного, произвольно устанавливаемого норматива , который принимается за совершенный образец по соглашению каких-либо лиц, обладающих правом установления таких образцов и имеющих власть над другими людьми.

Проблема нормы-норматива связана с проблемой выбора нормативной группы - людей, чья жизнедеятельность выступает в качестве стандарта, по которому измеряется эффективность уровня функционирования организма и личности. В число норм-нормативов включаются не только идеальные нормы, но также функциональные нормы, социальные нормы и индивидуальные нормы .

Функциональные нормы оценивают состояния человека с точки зрения их последствий (вредно или не вредно) либо возможности достижения определенной цели (способствует или не способствует это состояние реализации связанных с целью задач).

Социальные нормы контролируют поведение человека, заставляя его соответствовать некоторому желаемому (предписываемому со стороны окружения) или установленному властью образцу.

Индивидуальная норма предполагает сравнение состояния человека не с другими людьми, а с состоянием, в котором человек обычно пребывал раньше и которое соответствует его личным целевым установкам, жизненным ценностям, возможностям и обстоятельствам жизни.

Любое отклонение от установленной нормы может характеризоваться как патология . В патопсихологии в содержание понятия «патология» также включаются и такие отклонения от нормы, в которых нет никаких биологических компонентов. Употребление слова «патология» акцентирует внимание на том, что нормальное состояние, функционирование или развитие личности изменяется вследствие морфо-функциональных нарушений (т. е. на уровне мозговых, психофизиологических, эндокринных и иных биологических механизмов регуляции поведения).

Признаки психической патологии: отклонение от нормы (т.е. человек сильно отличается от других людей, склонен к крайностям), душевные постоянные страдания, психическая дисфункция, что мешает человеку должным образом выполнять свои повседневные обязанности, опасность, которую несет в себе человек.

С проблемой отношений личности и мотивационно-потребностной сферы тесно связано такое важное понятие патопсихологии, как «внутренняя картина болезни» (ВКБ).

Внутренняя картина болезни является отражением больным своего заболевания. Исследователи подчеркивают структурную сложность внутренней картины болезни и выделяют три уровня отражения - сенситивный, логический, эмоциональный, отмечая, что на различных этапах развития болезни удельный вес того или иного уровня может быть различным.

Б. В. Зейгарник и В. В. Николаева подчеркивают, что ВКБ теснейшим образом связана со строением мотивационной сферы человека. Так, узость содержания ведущей деятельности, одновершинность мотивационной сферы нередко приводят к ипохондрическому развитию личности, создают сложности при построении замещающей деятельности.

основные принципы построения патопсихологического экспериментального исследования

Основным принципом построения патопсихологического экспериментального исследования является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного.

В отечественной психологии сложился вполне определенный взгляд на природу психического, согласно которому психические процессы формируются прижизненно в ходе присвоения общественно-исторического человеческого опыта в процессе деятельности и общения. Поэтому патопсихологический эксперимент должен быть направлен не на исследование и измерение отдельных психических функций, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность, на выявление механизмов нарушений деятельности и возможностей ее восстановления. Качественный подход позволяет патопсихологу не столько определить, каков уровень развития той или иной психической функции, насколько он соответствует или не соответствует нормативному стандарту, сколько ответить на вопрос, как осуществлялся сам психический процесс, чем были обусловлены выявляемые ошибки и трудности.

Приоритет качественного анализа не означает полного отказа от количественных характеристик экспериментальных данных. Естественно, количественные показатели, статистическая обработка материала должны использоваться там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не может заменить собой качественную характеристику нарушений психики.

Реализации этого требования способствует вытекающий из основного принципа патопсихологического исследования принцип моделирования психической деятельности , т. е. той деятельности, которую человек осуществляет в своей повседневной жизни. Другими словами, экспериментальное патопсихологическое исследование должно выступать в роли агента, который "провоцирует" проявление своеобразия психической деятельности больного и системы его отношений к себе и окружающему.

Понимание патопсихологического исследования как модели реальной психической деятельности больного требует пристального анализа всех элементов поведения во время его проведения: реакций на инструкцию, на содержание экспериментальных заданий, на трудности и ошибки, возникающие в ходе их решения, на оценки результатов действий самим испытуемым и экспериментатором, на оказываемую больному помощь, на изменение условий протекания деятельности и т. п.

Еще одним важным принципом патопсихологического исследования является обязательный учет роли личностного компонента в психической деятельности. Субъектом любой деятельности, в том числе и перцептивной, мнестической, мыслительной, является личность, т. е. человек, являющийся носителем системы социальных отношений.

Другими словами, сущность психических и психопатологических явлений раскрывается не только в процессе и результатах деятельности человека, но и в системе отношений человека к этой деятельности, к ситуации, в которой эта деятельность разворачивается. Отношения человека связаны со структурой его личности, с его потребностями, мотивами, с его эмоциональными и волевыми особенностями.

Под влиянием болезни у человека зачастую возникают патологические изменения личности, которые оказывают существенное влияние на протекание всей психической деятельности в целом, так как именно личность является субъектом деятельности. Индикаторами патологических изменений личности являются изменения системы отношений человека к себе и окружающему. У него скудеют интересы, мельчают потребности, действия теряют целенаправленность, становятся бездумными, человек перестает регулировать свое поведение, адекватно оценивать свои возможности. Причем эти изменения проявляются как в реальной жизни, так и в искусственно созданной экспериментальной ситуации. Поэтому само отношение больного к ситуации, к себе, а не только ход и результат деятельности, должно стать предметом исследования, должно быть отражено в построении эксперимента.

Принцип активной позиции патопсихолога. В отличие от обычного экспериментального исследования, патопсихологический эксперимент по сути является совместной деятельностью экспериментатора и испытуемого, в контекст которого тесно вплетено общение. В реальной жизни человек, выполняющий какую-либо деятельность, особенно если он еще не овладел ею, обязательно вступает в контакты с другими людьми по ее поводу. Зачастую именно неумение наладить контакт, попросить о помощи, адекватно принять ее, приводит к неуспеху в освоении и выполнении деятельности, поэтому в экспериментальной ситуации психолог не только может, но и должен вступать в общение с испытуемым по поводу экспериментального задания или ситуации, в которой оно реализуется.

Еще одной особенностью патопсихологического эксперимента является необходимость обнаруживать не только структуру измененных, но и сохранных форм психической деятельности больного. Это позволяет, во-первых, реализовать системный подход в исследовании психики больного. Именно характерное сочетание сохранных и нарушенных сторон психической деятельности определяет своеобразие патопсихологических синдромов, на выявление которых в сущности и направлено все патопсихологическое исследование. Во-вторых, обнаружение сохранных сторон психики при патопсихологическом эксперименте особенно важно при реализации психокоррекционных мероприятий. Для того чтобы патопсихологический эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности, он должен быть направлен не только на анализ результатов этой деятельности. Более важными для выявления сохранных компонентов деятельности и для прогноза восстановления функций являются данные о том, как больной осуществляет поиск решения, насколько он восприимчив к оказываемой ему помощи, может ли он ею воспользоваться.

Патопсихологические методы:

Патопсихология использует весь арсенал психологических методов: наблюдение, беседу, тестирование, эксперимент. Основным исследовательским методом в патопсихологии является патопсихологический эксперимент, предполагающий использование диагностических процедур в целях моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и "отношений личности".

Среди нестандартизованных (или относительно стандартизованных, часто индивидуально программируемых) основным методом патопсихологии является эксперимент , в рамках которого создаются или моделируются искусственные условия, целенаправленно провоцирующие человека на выражение качеств и особенностей психической деятельности, недоступных для наблюдателя в обычных ситуациях.

Специфика патопсихологического эксперимента заключается в том, что вызывание психических процессов происходит в строго определенных, учитываемых исследователем условиях и сохраняется возможность изменения течения этих процессов по заранее намеченному плану. Ценность такого эксперимента в том, что он может многократно повторяться и позволяет отделить причину явления от тех условий, в которых она развивается.

Помимо патопсихологического эксперимента, в качестве полноправных используются и такие клинико-психологические (по сути экспертные) приемы, как наблюдение, беседа, анализ продуктов деятельности, анализ истории жизни заболевшего человека (анамнез), сопоставление экспериментальных данных (результатов тестов, проб) с историей жизни. В последнее время в патопсихологии активно используются проективные, а также психосемантические психодиагностические методы и методики. Во всех перечисленных случаях, как указывалось выше, акцент ставится на индивидуальности и неповторимости анализируемой личности.

Основным преимуществом тестов перед другими психодиагностическими приемами является сопоставимость результатов по количественным параметрам, что позволяет сравнивать между собой различных испытуемых, их индивидуально-психологические особенности, в том числе лежащие и в сфере интеллекта (тесты интеллекта) или развития навыков, сопоставлять полученные данные с нормативными значениями, предварительно разработанными для соответствующего показателя.

Опросники - большая группа психодиагностических методик, стимульным материалом которых выступает совокупность объединенных какой-то темой (фактором) вопросов или утверждений, требующих от испытуемого, как правило, альтернативного согласия-несогласия (в других случаях предусматривается и промежуточный или уклончивый ответ либо группа уже готовых ответов, из которых необходимо произвести выбор).

Проективные методики - группа методик качественного по характеру исследования личности, работа с которыми испытуемого, а позднее интерпретация результатов по которым экспериментатором проводятся в рамках проективного диагностического подхода.

Основные этапы (или компоненты) патопсихологического исследования

Современное патопсихологическое исследование включает в себя несколько этапов: Постановка цели и выбор методов, Изучение истории болезни, Беседу с больным, Эксперимент (тестирование), Наблюдение за поведением во время исследования, Анализ полученных результатов, Оформление заключения.

Одним из основных принципов построения экспериментальных приемов, направленных на исследование психики больных, является принцип моделиро­вания обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении. Моделирование заключается в том; что вычленяются основ­ные психические акты и действия человека и провоцируется или, лучше сказать, организуется, выполнение этих действий в непривычных, несколько искусствен­ных условиях. Так, например, если одним из типичных интеллектуальных про­цессов учащегося является ориентировка в тексте, его запоминание и краткое воспроизведение, то и эксперимент может состоять в том, что больному предлага­ют какой-либо ранее ему незнакомый текст, дают ему возможность определенное число, раз прочесть его и спустя фиксированное время просят воспроизвести этот текст.

Количество и качество такого рода моделей очень многообразны; здесь и анализ, и синтез, и установление различных связей между предметами, комбинирование, расчленение и т. д. Практически большинство экспери­ментов заключается в том, что больному предлагают выполнить какую-либо работу, предлагают ему ряд практических заданий либо действий «в уме», а затем тщательно регистрируют, каким способом больной действо­вал, а если ошибался, то чем были вызваны и какого типа были эти ошибки.

Таким образом, экспериментальные задания строятся по типу обще­принятых в медицине адекватных функциональных проб. Для психичес­кой, т. е. отражательной, деятельности мозга адекватной функциональной про­бой является дозированная умственная нагрузка. При всем многообразии пси­хологических экспериментов общим для них является то, что больному предла­гают выполнить то или иное задание по определенной инструкции - задание, представляющее собой модель обычной интеллектуальной деятельности.

Вовсе не просто, однако, создать экспериментальный прием, который в под­линном смысле слова моделировал бы суть какой-либо психической деятельно­сти. В области психологии труда, например, создано много приемов и аппара­турных установок, в которых копируется внешняя сторона профессионального труда (кабины, пульты управления), но не всегда улавливается самая суть психи­ческой деятельности, обеспечивающей успех в той или иной профессии. В пато­психологическом эксперименте должна быть моделирована еще более общая, вне профессиональная структура деятельности: активная ориентировка в новом, целенаправленность, критичность, содержание ассоциаций.

Кроме того, даже создание принципиально правильной модели тех или иных психических актов еще не означает создание удачного экспериментального приема. Эта модель должна быть так подана больному, чтобы суть, или сердцевина, исследуемого психического процесса не зависела от намерений больного, была от него во многих случаях скрыта. Это достигается с помощью измененной мо­тивировки задания. Например, возникает задача исследовать содержание и связ­ность свободных ассоциаций больного, но больного спрашивают о том, может ли он быстро говорить и предлагают «на скорость», как можно быстрее, назвать 60 любых слов. Та же задача выявления содержания и связности ассоциаций больного может быть выявлена методикой пиктограммы. Предлагая эту методи­ку, экспериментатор спрашивает обычно у больного, хороша ли у него зритель­ная память и предлагает проверить ее с помощью рисунков, подбираемых к каждому запоминаемому слову. Больной старается запомнить слова, а предме­том исследования становятся выбранные больным для опосредования образы.

В другом эксперименте у больного «проверяют слух», а предметом анализа становятся провоцируемые вследствие длительного прислушивания к тихим зву­кам вербальные слуховые обманы.

Примеров такой измененной мотивировки задания можно привести много, они станут понятнее после ознакомления со всеми методиками. Главное заключается в том, что моделируемый психический акт или про­цесс должен быть претворен в эксперименте в иначе мотивированное, про­стое, доступное разумению психически больного человека действие.

Вторым принципом построения патопсихологического эксперимента является направленность на качественный анализ психической деятельно­сти больных.

Для толкования экспериментальных данных существенно не то, реше­на или не решена предложенная больному задача; существенно не то, сколь­ко процентов предложенных задач выполнено, а сколько нет. Лишь в ред­ких, специально направленных заданиях ограничивается время их выпол­нения.

Главными для толкования экспериментальных данных являются каче­ственные показатели, т. е. те показатели, которые свидетельствуют о спо­собе выполнения заданий, о типе и характере ошибок, об отношении боль­ного к своим ошибкам и критическим замечаниями экспериментатора. Этот важнейший принцип построения и истолкования экспериментов будет кон­кретно раскрыт при описании каждой экспериментальной методики в отдельно­сти.

Принцип качественного анализа не следует понимать как нечто проти­воположное количественной статистической обработке данных. При ап­робации всех экспериментальных методик такая количественная обработка обязательно проводится, но подсчитываются способы выполнения заданий или ошибки и их типы. Так, например, исследование, проведенное Б. В. Зейгарник, показало, что при использовании метода пиктограммы у больных шизофренией рисунки в 64 % случаев носили бессодержательный, формальный характер. В «классификации предметов» ошибки больных по типу конкретных ситу­ационных сочетаний встречались в 95% случаев при олигофрении и только в 9% случаев при шизофрении. Таким образом, количественные показа­тели являются обязательным условием качественного анализа данных. Противопоставить качественному анализу можно лишь измерительный характер тестов, попытки измерить коэффициент ума или иного свой­ства психики путем подсчета количества правильно решенных задач.

Излишней и просто невозможной при исследовании психически боль­ных является чрезмерная стандартизация условий исследования, огра­ничение времени. Напротив, желательной, нужной оказывается помощь экспериментатора испытуемому, индивидуальный подход к нему в про­цессе исследования. Совместное преодоление ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, учет того, какая помощь оказалась больному необходимой и достаточной, пред­ставляет наиболее интересный и показательный материал. Лишь в от­дельных случаях сохраняет значение измерительный характер исследо­вания: при анализе утомляемости, психического и моторного темпа.

Третий принцип, положенный в основу всех экспериментальных при­емов, очень прост и вытекает из самого смысла слова «эксперимент».

Эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов. При всех вариациях и видоизменениях конкретных методических приемов недопустимо сводить эксперимент к свободной беседе с больным или ограничиваться субъективной интерпретацией экспериментальных дан­ных.

Разумеется, эксперименты, которые проводятся с психически боль­ными, заведомо не могут быть столь точными и безупречными, как эк­сперименты в общей психологии. Психически больные не только нару­шают порядок работы, предусмотренный инструкцией, но иногда и вов­се не так действуют, как должно, обсуждают и комментируют пособия, вместо того чтобы раскладывать их соответствующим образом, пря­чут их в карманы, выполняют действия, прямо противоположные тем, о которых их просят. Однако все эти искаженные, не соответствующие инструкции действия больных не являются «срывом» эксперимента. Они представляют собой ценный экспериментальный материал, который может оказаться продуктивным и важным для анализа психики больно­го, при условии, если все, что происходило во время эксперимента, было тщательно запротоколировано. И наоборот, какими бы интересными и яркими ни оказались результаты применения экспериментальных при­емов, если не было во время опыта тщательного протокола, опыт можно считать сорванным. Совершенно недопустимо вести эксперимент без протокола; протокол - такое скучное, казалось бы, понятие - являет­ся «душой» эксперимента. Даже если высказывания больного записываются с помощью магнитофона, протокол все равно следует вести, так как нужно еще записать действия больного с пособиями, его эмоцио­нальные реакции т.д.

Для каждой экспериментальной методики существует обычно своя, особая форма протокола и особый способ обработки эксперименталь­ных данных. Знание формы протокола не менее обязательно для экспе­риментатора, чем знание инструкции и порядка проведения опыта. Общей для многих методик формой является следующая. Вверху на каж­дой странице протокола записывается фамилия больного, дата и назва­ние методики. В графе слева записываются этапы инструкции, реплики, вопросы и замечания экспериментатора, в средней графе-действия больного, а в правой - устные высказывания, ответы и пояснения больного.

Приведенная схема вовсе не является универсальной. Обычно прото­колы составляются гораздо подробнее. Повторяем, для каждой методики существует своя особая форма протокола, но общей для всех методик яв­ляется запись действий и устных пояснений больного, запись той помощи (вопросов, критических возражений, подсказывающих реплик, прямых разъяснений), которую экспериментатор оказывает больному, и того, как больной принимает эту помощь (сразу спохватывается и исправляет ошиб­ки, оспаривает возражения, считает равновероятными свой собственный неправильный ответ и ответ, подсказанный экспериментатором). Каждый эксперимент должен дать объективно зарегистрированные конкретные данные, которые могут быть повторно получены и другим эксперимента­тором и с помощью каких-либо иных, контрольных опытов.

Таковы общие принципы построения патопсихологического экспери­мента.

Следует также указать способы варьирования условий эксперимента.

Первый способ заключается в варьировании ситуации, в которой на­ходится больной. Так, например, можно с экспериментальной целью поместить больного в специально оборудованную комнату, положить около него какие-то предметы (например, около маленьких детей - игрушки), регистрировать по­ведение больного в абсолютной тишине и в условиях специально создаваемого шума или словесных раздражителей.

Второй способ заключается в искусственном варьировании деятельности больного. Например, для изучения состояния памяти больному предлагают за­учивать что-либо; для изучения мышления его вынуждают решать разного рода задачи. Варьируется характер предлагаемой больному деятельности, варьиру­ется ее трудность. Третий способ заключается в искусственном варьировании состояния больного путем специальных (не терапевтических) лекарственных воздействий.